本科肺部疾病病人的护理

肺部疾病病人的护理,教 学 目 标 了解肺癌的病因、病理分类 熟悉肺癌的临床表现、辅助检查、诊断要点、 治疗原则 掌握肺癌病人围术期护理,第一节 概述,解剖生理 左侧肺2叶 右侧肺3叶 支气管分为三级 一级为左右主支气管 二级为肺叶支气管 三级为肺段支气管,生 理 通气功能：胸膜腔内压力差0.81.2KPa 肺泡外界空气之间交换 换气功能: 肺内气体交换（肺泡毛细血管） 高压低压方向弥散,肺部疾病概述, 肺结核 支气管扩张 肺大疱 肺畸胎瘤 肺癌 其他,支气管扩张症（大体）,肺 癌（lung cancer),也称支气管肺癌（bronchopulmonary carcinoma）,肺 癌（lung cancer),一、病 因 长期大量吸烟：40根/日/多年 职业致癌因子：石棉、无机砷化合物、 二氯甲醛、镍、铬、铜、锡及其他化合物等。 环 境 因 素：室内、外环境影响 饮 食 因 素：维生素A及其衍生物 人体内在因素：免疫、代谢、遗传及感染等 基因表达的变化及突变,二、病理分类,磷状细胞癌（磷癌）（epidermoid) 腺癌 (adenocarcinoma) 大细胞肺癌 (large cell lung cancer) 小细胞肺癌 (small cell lung cancer) 混合型肺癌,分类及好发部位,中心型肺癌：主支气管、肺叶支气管周围型肺癌：肺段支气管以下的癌肿,转移途径 直接扩散：侵入邻近组织，造成管腔全部或 部分阻塞 淋巴转移：最常见的转移途径 血行转移：是肺癌的晚期表现，常见的器官有脑、 肝、骨骼、肾上腺等,三 、临床表现,1、早期 刺激性咳嗽：常见的早期症状，刺激性咳嗽和少量粘液痰 血性痰：痰中带血丝或断续少量咯血 喘鸣：支气管阻塞造成呼吸困难、气急、 胸闷、喘鸣,局部扩展引起的症状 胸 痛： 肿瘤侵犯胸膜 吞 咽 困 难： 压迫食管 声 音 嘶 哑： 压迫喉返神经 Horner综合症：上尖部肺癌（p423） 上腔静脉综合症：肿瘤压迫上腔静脉或 直接侵入上腔静脉,三 、临床表现,三、临床表现,远处转移（metastasis) 症状 脑转移：颅内高压 骨转移：疼痛及运动障碍 肝转移：厌食、肝肿大、黄疸、腹水等 淋巴结转移：锁骨上淋巴结是常见部位， 固定而坚硬，无痛感,四、辅助检查,胸部X线检查：正侧位胸片 CT、MRI检查 痰细胞学检查 纤维支气管镜检查 纵隔镜、骨扫描、胸壁穿刺 活组织、积液检查等,肿块,五、诊断要点 肺部包块 临床症状 CT、MRI、X线等辅助检查 骨扫描 其他（年龄）,六、治疗原则,手术治疗 放射治疗 化学治疗 生物治疗 综合治疗,2009肺癌分期系统入组患者的治疗方式,IASLC Stage Manual in Thoracic Oncology, 2009,临床分期(TNM)意义 指导手术后继续治疗 评估预后 对于不同医院之间临床分期标准,七、肺部疾病手术的 护理,护理评估（术前） 健康史：吸烟史（时间及数量） 身体状况：发热、咯血、咳痰、痰量及性质 社会支持系统 心理评估,肺癌手术病人的护理常规,术前护理（一）术前观察要点 1.密切观察呼吸情况，咳嗽、咳痰（痰的量、颜色、性质、气味）、咯血（量、次数、出血速度）、胸闷、胸痛、呼吸困难等情况。 2.胸外科一般病人术前观察要点，如生命征，全身情况（营养情况，有无恶异质）等。,肺癌手术病人的护理常规,术前护理（一）术前观察要点 3.潜在并发症的观察：肺部感染、肺不张、心功能不全等。,肺癌手术病人的护理常规,（二）术前护理措施 1.对症护理 （1）加强呼吸道护理，改善通气和换气功能 戒烟2周以上。指导并训练有效咳嗽、咳痰和腹式深呼吸运动，或使用呼吸功能锻炼仪、吹气球，增强肺功能。 勤听呼吸音，如有胸闷、气促、呼吸困难等遵医嘱给予氧气吸入。 痰多者，指导体位排痰；痰不易咳出者雾化吸入。,训练有效咳嗽,咳嗽训练时，让病人尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口型呈半开状态，吸气后屏气35秒后用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰咳出。对术后胸痛、呼吸肌疲劳的病人，可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出。咳嗽后休息片刻以恢复体力。,训练腹式呼吸,腹式呼吸是以膈肌运动为主的呼吸。病人采用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起，屏气12秒，使肺泡张开，呼气时让气体从鼻中慢慢呼出。开始训练时，应配同病人一起练习，将双手放在病人的腹部肋弓之下，病人吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加压力，使膈肌尽量上升。以后让病人自己练习，并逐渐除去手的辅助作用。术前每天均应坚持训练57次，每次做515分钟。需要注意：呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。,肺癌手术病人的护理常规,（二）术前护理措施 2. 潜在并发症的护理 肺部感染、咯血等 3.按胸外科一般护理常规。 营养支持：纠正营养不良，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食 口腔护理：保持口腔卫生，预防感冒。 心理护理：针对患者心理特点，做好思想工作，以缓解患者心理压力及恐惧感。,肺癌手术病人的护理常规,（二）术前护理措施 2.按胸外科一般护理常规。 遵医嘱做好相应的检查和治疗护理操作：如肺功能、心电图、胸部摄片、CT等检查；必要时给予血浆、清蛋白、全血等支持疗法纠正营养失调；导尿、备皮等操作； 床旁：备好麻醉床、监护仪和抢救物品。 指导肢体运动的方法。 其他按外科一般病人术前护理常规。,肺癌手术病人的护理常规,术后护理（一）术后观察要点 1.密切观察心电监护仪参数的变化，如生命体征、心律、血氧饱和度等。 2.密切观察呼吸情况，勤听呼吸音。全肺切除患者应注意气管是否居中及健侧呼吸音情况。,肺癌手术病人的护理常规,术后护理（一）术后观察要点 3.其它按胸外科一般术后观察要点 局部情况：如疼痛、伤口有无渗血渗液，敷料是否干燥，有无脱落等。引流管是否通畅、妥善固定，引流液的量、颜色、性质，有无漏气等。胸引流装置是否密闭等。 全身情况：如意识、面色、 尿量变化，末稍循环情况，四肢活动情况，皮肤完整性情况等。记录液体出入量。,2.观察病情,密切观察生命体征，手术后23小时内，每15分钟测量一次；脉搏和血压稳定后改为30分钟测量一次；进行心电与血氧饱和度监护；注意意识、面色、尿量变化，记录液体出入量。观察有无胸膜腔内出血、感染及咳嗽、咳痰等症状，发现异常，应通知医生并协助处理。,肺癌手术病人的护理常规,术后护理（一）术后观察要点 3.其它按胸外科一般术后观察要点 潜在并发症：出血、肺炎、肺不张、肺水肿、支气管瘘等、心功能不全、吻合口瘘等。发现异常，应通知医生并协助处理。,并发症观察,出 血： 早期术后24小时内 中期8天左右 晚期1个月左右感 染： 72小时内支气管胸膜瘘：术后12周,（二）术后护理措施,1.按全麻病人术后护理常规 2.对症护理 体位与活动：清醒后、血压平稳后改为斜坡卧位或半坐卧位,体位与活动,肺段切除或肺楔形切除术后取健侧卧，以促进患侧肺组织扩张；肺叶切除术后取平卧位或侧卧位；一侧全肺切除术后，应取平卧位或1/4侧卧位，避免完全侧卧导致纵隔移位和健肺受压，引起呼吸和循环功能障碍。卧床期间应定时协助病人翻身，但不要牵拉术侧手臂，避免牵扯胸膜腔引流管，以防导管脱出。病情许可后，应鼓励并扶持病人下床活动。,（二）术后护理措施,2.对症护理 （1）加强呼吸道护理，改善通气与换气功能 为手术后的护理重点,呼吸道护理,肺切除术后，鼓励深呼吸、有效咳嗽和排痰，术后早期咳嗽和排痰时应协助病人固定胸部，以减轻切口疼痛（图）；痰液黏稠难以咳出者，给予化痰剂和超声雾化吸入，行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰，必要时行气管切开吸痰，以防肺不张。对带气管插管返回病房者，按常规做好气管插管护理。对呼吸功能不全、动脉血氧饱和度过低者，应行人工呼吸机辅助呼吸，并做好机械通气的护理。,（二）术后护理措施,2.对症护理 （2）吸氧：常规行鼻导管给氧12日 （3） 维持体液平衡，严格掌握输液的量和速度，准确记录24小时出入量 （4）胸腔闭式引流护理,（4）营养支持：术后第一天可开始进清淡流质、半流质饮食，若患者进食后无任何不适，可改为普通饮食，饮食宜为营养丰富易消化，以提高抵抗力。 （5）止痛,3.预防术后并症的护理（1）出血：最常见（2）肺不张和肺炎（3）急性肺水肿（4）心律失常（5）支气管胸膜瘘思考：还会出现其他并发症吗？,4.心理护理5.活动与休息：鼓励患者早期下床活动，指导手臂和肩膀功能锻炼。,训练术侧肩臂运动,训练术侧肩臂运动方法，可预防局部组织粘连而导致的活动障碍及姿势异常。,6.全肺切除术患者需特别注意： （1）术后患者一般不放置胸腔引流管，如有放置需用2把血管钳夹闭，使引流瓶呈钳闭状态。 （2）注意观察呼吸情况：呼吸时气管是否居中，如有呼吸困难及气管移位时，应立即报告医生开放引流管，适当调节胸腔内的压力或行胸穿。 （3）持续吸氧，氧流量每分钟4-6升，吸氧时间比肺叶切除患者所需时间略长。,（4）限制钠盐输入，补液量控制在2 000 ml/d以内，滴速2030滴/分，不宜过快，以免发生肺水肿。（5）取半卧位或1/4侧卧位。禁止完全侧卧位或过度侧卧， （6）休息与活动：卧床休息7-10天，并做好功能锻炼，防止发生下肢静脉血栓等并发症。,7.健康教育,（1）预防教育：告知人们吸烟、环境污染、接触致癌物质、慢性肺病等与肺癌的发病有关，应尽量消除这些有害