早产的临床诊断与治疗2012新

1,早产的临床诊断与治疗,河北省人民医院 唐增军,2,早产的定义,妊娠满28周至不足37周间分娩称为早产 分类：孕龄:（1）妊娠 32 孕周的为早期早产 （2）妊娠3236孕周的为轻型早产原因：自发性早产、干预性早产或医源性早产临床阶段：先兆早产、早产临产、难免早产,3,早产的原因,特发性早产 40%胎膜早破 35%医源性早产（产科原因，其他医学指征） 25%,4,早产临产诊断,传统早产临产定义：1、子宫阵发性收缩伴随着宫颈管缩短与扩张2、具体诊断标准为： （1）宫缩 6次/h （2）宫颈扩张3cm，宫颈缩短80 （3）阴道流血 （4）宫颈的进行性改变目前推荐标准为：1、宫缩 6次/h2、经阴道超声宫颈长度 2cm，或2-3cm同时 FFN阳性,5,（1）超声检测宫颈长度（CL）及宫颈内口有无开大： 利用CL预测早产应首选经阴道测量，但在可疑前置 胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或 经腹测量。 妊娠期宫颈长度的正常值为： 经腹测量为3.25.3cm 经阴道测量为3.24.8cm 经会阴测量为2.93.5cm,早产的预测,6,早产的预测,研究显示：CL3.0cm阴性预测值高，80-100%孕妇不会34周前分娩妊娠16-24周行阴道超声测量CL，对有症状，无症状低风险，有高危因素者，均能预测早产CL2.5cm为分割值，预测34周前分娩的敏感性76%、特异性68%，阳性预测值20%，阴性预测值96%宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性,7,早产的预测,（2）胎儿纤维连接蛋（ FFN ）的测定： FFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌， 对胎膜起到黏附作用。 正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性 改变，但妊娠2235周间阴道后穹隆分泌物中应为阴 性，孕36周后可以为阳性。,8,早产的预测,孕2235周有先兆早产症状 FFN阳性： (FFN50ng/ml) 预测早产的敏感度50左右 特异度为80-90 1周内分娩的敏感度为7 特异度为89 FFN阴性：1周内不分娩的阴性预测值为98 2周内不分娩为95%,9,早产的预测,（3）宫颈长度与FFN检测联合应用：无早产症状者：CL2cm-3cm者， 查FFN有助于预测早产。有早产症状者：CL2.5cm者，如果FFN阳性， 早产风险增加。（4）注意事项： FFN检测前不能行阴道检查及阴 道超声检测，24小时内禁止性交。,10,早产的高危因素,早产的高危因素包括：1.早产史2.晚期流产史3.年龄35岁4.患有躯体疾病和妊娠并发症5.体重过轻（体重指数19或孕前体重34周但有临床证据证实胎肺未成熟者 （3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者,15,早产临产的治疗,2. 糖皮质激素的应用方法：地塞米松6mg肌注，12小时重复1次，共4次倍他米松12mg肌注， 24小时重复1次，共2次妊娠合并糖尿病：羊膜腔内注射地塞米松10mg/1次多胎妊娠: 地塞米松5mg肌注，每8小时1次，连续2天 倍他米松12 mg肌注，每18小时1次，连续3次,16,早产临产的治疗,3. 糖皮质激素的副作用： （1）孕妇血糖升高 （2）降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经 系统发育产生一定的影响。 不推荐产前反复、多疗程应用 4. 糖皮质激素的禁忌症：证实已有宫内感染证据者,17,宫缩抑制剂,抑制早产治疗的禁忌证 胎儿已死胎儿有影响生存的重大畸形宫内感染孕妇有严重的妊娠合并症，需要及早分娩时胎儿可存活,18,宫缩抑制剂,主要目标:延迟分娩 皮质类固醇用药 转入新生儿重症监护病房次要目标:延迟分娩 降低出生时死亡率与发病率 常用的宫缩抑制剂:受体兴奋剂；硫酸镁；前列腺素 合成酶抑制剂；钙离子通道阻断剂； 催产素拮抗剂及一氧化氮。,19,宫缩抑制剂用药原则,1、即使早产不可避免，也应有效抑制宫缩，使患者 妊娠时间延长48 72h ，为34周内的早产儿促胎肺 成熟创造条件。2、宫缩抑制后仍持续用药1224h。,20,1.2-肾上腺素能受体激动剂,刺激子宫肾上腺素能2受体，降低细胞内钙离 子浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩。孕期用药属于B 类。利托君（美国FDA批准） （1）用法：利托君：100mg溶于500ml葡萄糖液 体中，开始时50-100ug/min的速度静脉滴注，以后 每隔1015min增加50ug/min，至宫缩停止，最 大量不超过350ug/ min，其后继续维持12h，逐渐 减量后改口服。如心率140次应停药。,21,1.2-肾上腺素能受体激动剂,（2）绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。 （3）相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。,22,1.2-肾上腺素能受体激动剂,（4）副作用： 孕 妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、 气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、 肺水肿。 胎 儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛 素血症。 新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、 低血压、颅内出血。,23,1.2-肾上腺素能受体激动剂,（5）监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血 压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿 量，总液体限制在2000ml/24h。 （6）疗效：80 %延长孕期达72h。 因为2-肾上腺素能受体激动剂副作用多而且比较严重，目前对其作为一线用药有争议,24,2.硫 酸 镁,钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。 （1）用法：硫酸镁：首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，此后以静脉点滴2g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持46h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h。 （2）禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗塞史和心脏病史。 （3）监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝反射，Mg2浓度，应用硫酸镁时需准备10葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。,25,2.硫 酸 镁,（4）副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿：无应激实验NST无反应型增加；新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀。 （5）疗效：80 %可延长孕期达24h 以上，对早产新生儿有预防及减少脑室出血的优点。 目前多不推荐一线用药,26,3.前列腺素合成酶抑制剂,为非甾体类抗炎药，前列腺素（PG）合成酶抑制剂，有使PG水平下降、减少宫缩的作用，孕期用药属于B/D类。吲哚美辛 （1）用法：吲哚美辛:50mg 口服或100mg 阴道内或直肠给药，接以25mg 每46h 给药一次，维持48h或一直用到32周 。 有研究者建议，可以用作治疗早产的一线用药，妊娠32周前或使用时间 10min)、当B 超下监测到呼吸运动时，在胎鼻、口附近找到有效的穿刺点，注入表面活性物质，为了持续维持胎儿的呼吸运动，继续氨茶碱静点，维持量为18mg/ (kgh) 。 一般用1 支，如curosurf 80mg 溶于1mL 生理盐水，注入羊膜腔。B 超下可看到胎儿吞噬羊水。60150min 后可终止妊娠。,35,镇静剂及维生素K,早产孕妇给予苯巴比妥10mg/ kg 静点，接以 100mg/ d口服，可加强抑制宫缩的作用，并可使 肝葡萄糖醛酰转移酶活性增加，有利于新生儿黄 疸的清除，减轻新生儿黄疸的严重性。,36,胎儿的监测,主要监护胎儿状态，包括羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿窘迫，并可通过超声测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体重。,37,孕妇的监测,包括生命体征的监测，尤其体温和脉搏的监 测，常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿 常规及C反应蛋白等。,38,分娩时机的选择,1.对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。 2.当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选 择及时终止妊娠。 3.妊娠34周时根据个体情况决定是否终止妊娠，如 有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。对于妊34 周的患者可以顺其自然。,39,分娩方式的选择,分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通1、没有发现常规行会阴切开，产前助产对胎儿有保 护作用，故不推荐使用。2、臀位，需权衡胎儿存活可能性，考虑剖宫产，头 位未发现剖宫产对胎儿有保护作用。3、断脐适当延长（120秒）可能减少新生儿输血的 需要，减少脑室内出血。,40,多胎妊娠早产防止特点,1. 预防性用宫缩抑制剂，孕酮、卧床、宫颈环扎、对 无症状者CL筛查等不能预防早产。2. FFN阴性，有很好的阴性预测值。3. 24-36周CL2.5cm可作为辨别真假临产的阈值。4. 34周分娩应给糖皮质激素。5. 宫缩抑制剂不能减少围产儿病死率，但增加母体不 良反应。,41,早产的预防包括： 1.个人因素、社会经济因素的改善。 2