脓胸教学查房2013.11.6

脓胸病人的案例分享,遵医08级护理4班王艺瑾,掌握脓胸的概念；急性脓胸、慢性脓胸的分期，分别的特点，临床表现、处理原则。掌握脓胸病人的护理措施，观察要点 。,教学目的与要求,一、脓胸的定义,脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。,二、脓胸的分类,1、根据感染波及范围 局限性脓胸 全脓胸2、按引起感染的致病菌 化脓性脓胸 结核性脓胸 特异病原性脓胸3、按病程 急性脓胸 慢性脓胸,三、脓胸的病因,1、急性脓胸2、慢性脓胸,四、临床表现,（一）急性脓胸症状：常有发热，脉速，胸痛，呼吸急促，全身乏力积脓较多者尚有胸痛，咳嗽，咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。体征：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，患侧语颤音减弱，叩诊呈浊音。听诊呼吸音减弱或消失。,（二）慢性脓胸症状：常有长期低热、食欲减退、消瘦、营养不良等慢性全身中毒症状；有时尚有气促、咳嗽、咳痰等症状。体征：可见胸廓内陷，呼吸运动减弱，肋间隙变窄；支气管纵膈偏向患侧；听诊示呼吸音减弱或消失。可有杵状指（趾）；严重者有脊椎侧弯。,1、急性脓胸： 多为继发性感染，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、真菌等。,2、慢性脓胸：急性脓胸未及时处理或处理不当；脓腔内有异物存留；合并支气管或食管瘘而未及时处理；与胸膜腔比邻的慢性病灶的反复传入；有特殊病原菌存在，使脓腔长期不愈。,五、治疗原则,1、控制感染2、排除脓液3、全身支持治疗,六、病情简介,1、疼痛 与炎症刺激有关2、气体交换受损 与脓液压迫肺组织、胸壁运动受到限制有关3、有引流失效的危险 与引流不畅有关4、体温过高 与感染有关5、营养失调：低于机体需要量 与营养摄入不足、代谢增高、消耗增加有关。,七、术前护理诊断,6、睡眠形态紊乱 与疼痛及引流管位置有关7、活动无耐力 与术后疼痛及贫血乏力有关8、生活自理缺陷 与活动无耐力有关9、潜在并发症：出血、感染,八、术前护理措施,（1）心理护理：脓胸病程长，少数患者为了择期手术，必须带管回家疗养。因此，应鼓励患者以积极的态度面对疾病，正视因疾病引起的身体外观的改变；告知患者胸管放置的目的和引流期间导管护理的相关注意事项，授权患者进行自我管理，主动参与到自我管理的过程中，与医护建立一种新型的护患模式。,（2）基础护理：保持穿刺处皮肤和敷料清洁、干燥，敷料和病衣被引流液污染时应及时更换；吸氧患者每日清洁鼻腔两次，并消毒鼻导管；保持有效引流，观察引流管的位置，防止引流管滑出、折叠或阻塞，胸壁引流管处皮肤每日消毒更换敷料；高热者做好相关护理；冬天注意保暖。,（3）饮食护理：脓胸是一种慢性消耗性疾病，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免引起呛咳的刺激性食物，必要时静脉输入白蛋白或给予肠内、外营养支持。（4）肺功能训练：嘱患者半卧位有利于引流以及减轻切口张力，鼓励患者有效咳嗽、咳痰、吹气球，进行深呼吸训练，促进肺充分膨胀，增加通气容量，使肺扩张，有利于脓液的引流。,4、胸腔微管和引流管的护理：微管较软，弯曲度大，必须妥善固定。用7x8cm透明敷料贴将微管皮肤出口处固定在胸壁上，并用透气性较好的3M胶布交叉固定碟部。每日消毒穿刺处和肝素帽并更换敷料贴。胸腔冲洗前检查管道通畅情况，冲洗后微管内注入少量肝素稀释液或无菌生理盐水，关闭开关，将肝素帽用静脉贴或消毒纱布固定于胸壁上。,九、术后护理诊断,1、疼痛 与手术创伤有关2、气体交换受损 与脓液压迫肺组织、胸壁运动受到限制有关3、有引流失效的危险 与引流不畅有关4、体温过高 与感染有关5、营养失调：低于机体需要量 与营养摄入不足、代谢增高、消耗增加有关。,6、睡眠形态紊乱 与疼痛及引流管位置有关7、活动无耐力 与术后疼痛及贫血乏力有关8、生活自理缺陷 与活动无耐力有关9、潜在并发症：出血、感染,十、术后护理措施,1、病情观察2、疼痛护理3、呼吸道的管理4、引流管的护理5、心理护理6、肺功能锻炼,7、高热的管理8、胸腔冲洗的护理9、酒精戒断综合症的护理10、导管相关性血流感染的护理,九、护理措施,1、指导并教会病人作腹式呼吸，以减少胸廓的运动、减轻疼痛；轻度疼痛时，做好病人的心理护理，安慰病人或转移其注意力；重度疼痛时，遵医嘱予以镇静、止痛药物。,2、嘱病人取半卧位以利于呼吸及引流；遵医嘱给氧；保持呼吸道通畅，鼓励病人进行有效咳嗽、咳痰、吹气球和深呼吸运动，改善病人的呼吸功能及利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张，并遵医嘱合理运用抗菌药。,3、保证有效引流 水封瓶正常水柱上下波动约46cm ，防止引流管打折、弯曲、堵塞或受压，以此观察引流是否通畅；观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录；教会病人对于脱管的处理及引流瓶的提放，水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60100cm处 。,4、对高热患者给予冰敷、乙醇擦浴等物理降温措施，鼓励病人多饮水，必要时应用药物降温。 5、加强营养，多进食高蛋白，高热量和高维生素的食物，必要时给予少量多次输血或肠内、外支持，以纠正贫血和低蛋白血症。,6、协助病人定时翻身和肢体活动改善局部血液循环，保持床单位的平整干净，防止压疮的发生；为病人创造整洁安静的病房环境，助其睡眠；做好病人的生活护理，嘱家属24h陪护。,5、胸腔冲洗、引流期间的观察与护理（1）进出量的观察：保持进出量的平衡，发现异常，积极寻找原因，并及时报告医生。（2）引流液色、质、量的观察：在进出量基本平衡的基础上，引流量逐渐减少，色转清，可适当减少冲洗次数和量；量多、浑浊、并有脓块，应增加冲洗次数和量。,（3）并发症的观察：a)胸膜反应：初次胸腔冲洗时或冲洗液温度过低、冲洗速度过快，患者会有短暂的胸闷、气促症状，可减慢冲洗速度，天冷时冲洗液适当加温。严重患者甚至出现休克症状，要及时对症处理。b)肝肾毒性：长期冲洗过程中，冲洗液浓度过高，留于胸腔内的时间过长，经胸膜吸收，易损害肝、肾，加上大多数抗菌药物的使用，对肝肾都有一定的损害，应定时监测血、肝、肾功能。,c)全身情况的观察：脓胸易并发混合菌感染而引起全身症状，应定时查血常规，做痰和胸腔脓液的培养，选择有效的抗菌素，并加强基础护理。d)窒息的危险：局限性或全胸腔脓胸患者可能并发支气管胸膜瘘（BPF），胸腔内有大量冲洗液时，冲洗液易通过瘘口流至健侧支气管而引起窒息，特别是在更换体位时，应加强观察，听取患者主诉，经常询问痰液的色、质、量以及气味的改变，一旦出现或怀疑发生支气管胸膜瘘，应立即停止冲洗，并给予患侧半卧位。,导管相关性血流感染(Catheter-Related Blood Stream Infeciion，CRBSI)是指血管内留置导管的病人发生菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现。局部炎症：置管部位红肿、硬结或有脓液渗出,全身感染:发热、寒战，且除导管外无其他明确的血行感染源。(排除继发于手术切口、腹腔内、院内获得性肺炎、泌尿系感染等),感染途径有3种：在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染。,导管相关性血流感染诊断,血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断：1、 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。2、 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3、 经血管介入性操作，发热38 ，局部有压痛，无其它原因可解释。 -国内诊断标准（2001年版）,念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率。因此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管，同时进行导管尖端与血液样本的定量或半定量培养。,导管相关感染的处理,抗生素治疗一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即进行抗生素治疗。 一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。有研究显示在抗生素应用前拔除导管，可缩短抗真菌治疗的疗程。另有研究显示，导管引发的念珠菌血症，若仅拔除了导管，而没有进行全身性抗真菌治疗，有导致真菌性眼内感染的可能。,导管相关感染的处理,对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗生素疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阴性后2周。 目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究。根据患者感染严重程度，选择敏感的抗生素,必要时联合治疗，一般拔除导管后抗感染治疗1014 d。,十、护理评价,1、病人呼吸功能改善，有无气促、发绀等缺氧征象。2、病人疼痛程度，有无减轻。3、病人的体温是否恢复至正常。4、病人营养状况有无改善，体重有无增加，贫血是否改善。5、并发症未发生。,十