心包疾病2016

心 包 疾 病,2,目的要求,掌握心包炎的临床表现、诊断及治疗原则；掌握心脏压塞的诊断及急诊处理方法。熟悉心包炎的病因和常见类型；了解缩窄性心包炎的诊断与鉴别诊断。,3,心包解剖,4,5,病因与分类,根据病因： 感染性心包炎:病毒、化脓性、结核性等 非感染性心包炎：肿瘤、代谢、尿毒症等 过敏性或免疫性心包炎：风湿性、血管炎性等根据病程： 急性心包炎：病程6个月,6,第一节 急性心包炎 (Acute pericarditis),病因 为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病，是某种疾病表现的一部分或并发症，也可单独存在。感染：病毒、细菌、真菌、立克次体等自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病、SLE、结节性动脉炎、类风湿关节炎、艾滋病、心肌梗塞后综合征等肿瘤：原发性、继发性代谢疾病：尿毒症、痛风物理因素：外伤、放射性,7,临床表现,1.症状：胸骨后、心前区疼痛为主要症状，与呼吸运动相关，常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽时加剧。疼痛性质尖锐，通常局限于胸骨后或心前区，常放射到左肩、左臂、颈部或上腹部。与AMI鉴别。部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等症状；感染性心包炎可伴发热。,8,2.体征：心包摩擦音是急性心包炎的典型体征。呈抓刮样粗糙音；典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩、心室舒张相一致的三个成分，称为三相摩擦音; 听诊部位 心前区，以胸骨左缘3、4肋间最明显；坐位前倾、深吸气、加压胸件更易听到；时间 数小时、数天至数周;积液增多时消失。,9,实验室和其他检查,一、血清学检查：取决于原发病，感染者WBC ESR二、X ray：纤维蛋白性心包炎正常。如心包积液多，可有心影增大。,10,三、ECG：急性期 ST段抬高(除avR、V1)，弓背向下， avR和V1导联ST段压低，上述改变可于数小时至数日后恢复。 数日后ST段回到基线，T波低平或倒置，数周至数月后恢复，也可长期存在。心包积液较多时 QRS电交替常有窦速,11,12,13,四、UCG心包腔内液性暗区，可反复检查观察量的变化，诊断可靠,14,15,MRI显像 能清晰的显示心包积液的容量和分布情况，可分辨积液的性质。,16,五、心包穿刺：明确诊断：可进行生物学、生化、细胞分类的检查，包括寻找肿瘤细胞针对心脏压塞进行抽液治疗,17,诊断与鉴别诊断,根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现，超声心动图检查可以确诊并判断积液量。结合病史、全身表现及相关的辅助检查有助于对病因作出诊断。需与急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等相鉴别,18,治疗,包括病因治疗、解除心脏压塞及对症支持治疗。急性心包炎的治疗与预后取决于病因，是否早期诊断、正确治疗有关。治疗原发病：结核性治疗不及时可变为慢性缩窄性心包炎。心包穿刺抽液：心脏压塞。药物：阿司匹林、布洛芬、消炎痛、秋水仙碱等药物。复发性心包炎，反复发作伴严重胸痛，应用大剂量非甾体类抗炎药物无效，用糖皮质激素泼尼松40-80mg/d，顽固性可考虑外科心包切除。,19,第二节心包积液及心脏压塞,心包疾患或其他病因累及心包可造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞。各种病因的心包炎均可能伴有心包积液。最常见3个原因：肿瘤、特发性心包炎、肾衰竭。严重的体循环淤血、穿刺伤等。,20,病理生理,心包积液 是急性心包炎引起一系列病理生理改变的主要原因正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包内压力升高，故不影响血流动力学。渗液的急速增多或大量积蓄，使心包腔内压力上升，心脏受压，心室舒张期充盈，周围静脉压升高，心搏量。心排血量显著，动脉血压，出现心脏压塞。,21,二、临床表现 典型临床特征为Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张。症状：呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。此外尚可有上腹部疼痛、全身水肿、腹腔积液，重者可出现休克。,22,体征：心浊音界向两侧扩大；心尖搏动减弱、甚至消失；心音低而远，心率快。大量积液：左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）。大量积液，收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小。累及静脉回流时，出现静脉淤血征。根据积液对心脏的压迫程度，脉搏可正常减弱或出现奇脉。,23,三、心脏压塞急性心脏压塞：短期内出现大量心包积液可引起，心动过速、BP、脉压变小和静脉压上升，心排血量明显下降可出现循环衰竭、休克等。亚急性或慢性：体循环淤血、颈静脉怒张、Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈更明显）、奇脉（桡动脉呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复的现象）。也可通过测量血压来判断，吸气时较呼气时收缩压下降10mmHg或更高。,24,实验室和其他检查,一、X ray：可有心影增大、心缘的正常轮廓消失，心影随体位改变而移动； 心脏搏动减弱或消失； 显著增大的心影伴以清晰的肺野，为诊断心包积液的早期和可靠的线索,25,26,27,二、ECG：心包积液时 QRS低电压，电交替常有窦速,28,三、UCG心脏压塞：右心房右心室舒张期塌陷；吸气时RV内径增大，LV内径减小，室间隔左移。,29,30,31,32,四、心包穿刺：迅速缓解心脏压塞，可进行生物学、生化、细胞分类的检查，包括寻找肿瘤细胞，以明确病因。,33,诊断与鉴别诊断,查体发现颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征，超声心电图见心包积液，心排血量明显下降出现血压下降，循环衰竭等。与心力衰竭等相鉴别。,34,治疗,急诊处理方法： 对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，心包穿刺引流或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。对伴休克者，需扩容治疗。血流动力学稳定的心包积液患者，应设法明确病因，针对原发病进行治疗，必要时心包穿刺抽液送实验室检查。,35,第三节 缩窄性心包炎 (constrictive pericarditis),是心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张充盈受阻而引起循环障碍的病症。病因：结核、急性非特异性、化脓性、创伤性、癌性、放射性、心脏直视手术、不明原因。,36,病理生理：心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，心搏量下降。为维持心排血量，心率必然增快；同时上、下腔静脉回流也因心包缩窄而受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等。吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉更明显扩张，称Kussmaul征。,37,临床表现,劳力性呼吸困难，疲乏无力，消化道症状。颈静脉怒张、肝大、腹水、浮肿、心率快、 Kussmaul征。腹水较浮肿出现早且重。心界不大，搏动不强，心音减低，心包叩击音。心律一般为窦性，有时可有Af,38,实验室和其他检查,X ray： 心影偏小、正常或轻大，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认，外形僵硬；钙化。ECG：QRS低电压，T波低平或倒置。UCG：心包增厚，室壁活动减弱、室间隔异常运动。心导管：肺毛细血管压、PA舒张压、右室舒张末期压、RA压均升高至同一高水平；RV收缩压轻度升高,39,缩窄性心包炎UC