业务学习腔镜手术

业务学习腔镜外科手术配合,腹腔镜外科,腹腔镜手术是指应用电子、电热、光学等设备和技术，以电子镜像代替肉眼直视、以细长器械代替手指，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤、肌体最轻的应激反应下，完成对体内病灶的观察、诊断、切断及其它治疗,腹腔镜外科手术已是当今外科领域中发展最快的手术种类之一，且已得到外科医师的承认和受到病人的欢迎从内镜到腹腔镜，从腹腔镜到腹腔镜外科手术的发展过程，是许多医学先驱不断把高科技成果与外科手术相结合的过程,腹腔镜外科手术的发展,腹腔镜发展简历,一、传统腹腔镜诞生及其初级阶段（1901-1938）1901年俄罗斯妇科医师Ott在孕妇腹壁上作一小切口，是腹腔镜产生的萌芽。德国的外科医师Kelling首次用过滤的空气在狗身上制造气腹1912年Nordentoft采用头低足高位并设计了穿刺锥1924 Zollikofer 前斜式系统（135）,一、初级阶段（1901-1938）1920年美国的Orndoff制造了梭形穿刺锥1924年美国内科医师Stone发明了橡胶垫圈1928年德国的Kalk发明450斜面镜、双套管穿刺技术1938年普外医师Fervers把气腹的气体改为二氧化碳1938年匈牙利Veress医师介绍的一种注气针即Veress气腹针,2.传统腹腔镜的发展阶段（1939-1986）,1952年Fouresfie发明了冷光源 1956年Frangenheim使用玻璃纤维作为光传导体1960年德国Kurt Semm发明了自动气腹机1961年妇科医师报告了施行腹腔镜输卵管凝结绝育术1972年Cedars-Sinai医学中心的近1/3的妇科手术使用了腹腔镜技术1980年9月12日德国Kurt Semm首次成功地用腹腔镜技术切除阑尾,二、电视腹腔镜时代（1987年至今）,1、电视腹腔镜临床应用的初级阶段（1987-1991）1987- Phillipe世界首例腹腔镜胆囊切除术（LC）1989年美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界90年代LC的“旋风”迅速“刮“到了亚洲，新加坡、日本、香港开展LC手术。云南荀祖武医师于1991年2月19日完成首例中国LC术,2、电视腹腔镜发展阶段（1992年-）,普通外科肝胆外科胸 外 科,泌尿外科妇 产 科小儿外科,腹腔镜发展大事记,1996 - 第一次通过网络转播腹腔镜手术,机器人手术,机器人技术在腹腔镜手术中的应用在年有了很大的进步 随着网络技术的发展，异地机器人手术的实施将充分体现机器人手术系统的优点,ZEUS surgeon workstation,Three arms of ZEUS,ZEUS机器人操作系统,机器人器械,机器人辅助微创手术优点,机器人灵巧的结构和装置的精度，实现精确定位，保持稳定的手术图像，进行精确的外科手术先进的机器人控制技术和人机接口技术，提高外科医生的精确和灵巧性 机器人可以连续工作，不会疲劳，工作可靠，且可减少劳动力成本机器人装置的紧凑性和兼容性（通用性），占用较少的手术台空间，适用于多种外科手术可提供一个适合人类工程学的操作环境，使外科医生的疲劳程度降低到最小，提高了手术的安全性,腹腔镜手术的优越性,体壁神经和肌肉免遭切断脏器干扰小、术后恢复快穿刺口灵活机动、便于多病联治传染疾病威胁小、手术人员较安全共睹同一画面，便于协作教学伤口美容方面的作用,腹腔镜外科手术的局限性,丧失手指触觉视觉、图像、色彩发生变化设备器械依赖性增加,腹腔镜设备,基础腹腔镜设备1. CO2气腹系统（CO2-Insufflator）2. 内镜电视摄像系统 （colour digital camera system for endoscopy）3. 冷光源系统（cold light source system）4. 单（双）极高频电刀与超声刀 （monopolar/bipolar electrosurgical generator）5. 冲洗、吸引装置（suction-irrigatoin instrument）,1、CO2气腹系统,CO2钢瓶 输气导管 气腹机 导管 气腹针,2、内镜电视摄像系统,摄像头,信号转换器,监视器,录像机,3、冷光源系统,光源机光导纤维,4、单（双）极高频电刀与超声刀,5、冲洗、吸引装置,腹腔镜设备,看看认识哪些腔镜器械吧！,打结钳,直角钳,线剪,分离钳,阑尾钳,钛夹钳,持针器,细齿抓钳,组织剪,粗齿抓钳,电凝棒或蘑菇头,电凝钩,吸引头,超声刀,针芯 盖片 胶帽 转换器 气腹接头,10mm Trocar 5mm Trocar 吸引头装置,气腹管,光纤或光导纤维,电凝线,监视器电缆,冲洗泵,腹腔镜手术器械,特殊器械牵开器三爪钳和标本袋钩形牵开器腹壁切口扩张器活检抓物钳双极电钳、双极电钩切除器胆管穿刺针、胆管切开刀特殊抓钳,任何器械不得互相碰撞，保持轴节灵活尖端合拢良好手术中要爱护器械使用得当轻拿轻放不可一手拿2件以防滑落摔坏各种钳类注意动关节将钳关节涂上专用保护油防止生锈外套管上阀门定期拆卸进行清洁、上油，以保持阀门的灵活性转换器上的橡皮帽及密封圈破裂及时更换，以免造成手术中漏气而影响气腹效果除常规开腹器械及冲洗管道高压灭菌外镜头、导光纤维、电凝线按器械性进行高压灭菌消毒或环氧乙烷灭菌摄像头、冷光源光缆、电凝线存放时不可折叠及过度弯曲，应无角度盘旋,腹腔镜器械的保养,仪器的操作程序,检查各仪器电源插头与仪器是否插好将仪器接通电源将二氧化碳桶与气腹机相连打开二氧化碳桶开关打开气腹机电源开关气腹机自检完成后待用当气腹针穿刺成功确定进腹腔后，打开进气开关将摄像头的目镜端用镜头纸擦掉灰尘，套以无菌塑料套，插人机器接口中。打开摄像机及监视器开关将导光纤维插入冷光源机纤接口打开电源开关，当镜头进入腹腔前，打开光源开关。将单极电刀负极板贴于病人身上肌肉丰厚处，将电凝线与电刀相连打开电源开关调节电切或电凝输出术毕，关闭电刀电源，拔掉单凝线和负极板线关闭冷光源时先关闭光源开关，再关闭冷光源电源开关关闭气腹机步骤是，关闭进气开关关闭二氧化碳桶开关打开气腹机进气开关放余气关闭进气开关关闭气腹机电源开关将二氧化碳桶与气腹机分离关闭摄像机、监视器电源开关切断仪器电源将电源线盘好系于仪器后，将仪器归位,腹腔镜胆囊切除术手术配合,手术体位 ：平卧位 头高脚低位 左侧卧位 （10-15）麻醉方式 ： 全麻,建立人工气腹,脐窝下缘作弧形切1CM达皮下,冲CO2气体压力12-14mmHg,腹腔穿刺,剑突下切开1CM的切口，右锁骨中线肋缘下切开 0.5CM直径的切口，,拔出目镜前：开放各鞘管阀门放出腹腔内二氧化碳，再拔除鞘管,各切口用0/4可吸收线行皮下缝合,配合注意事项,器械护士术前应仔细清点检查器械、防止小螺帽等异物遗留干体腔内注意器械清洗维护 巡回护士 注意氧饱和度，根据病人体差异选择气腹压力 注意体位摆放 避免电刀灼伤,术中并发症,戳伤 胆总管损伤 结石散落腹腔 血管损伤：胆囊动脉、肝动脉、门静脉等,术后并发症,术后出血皮下气肿、高碳酸血症 胆漏、胆道损伤 气胸 肩痛 上腹部疼痛,腔镜手术的缺陷,腹腔镜技术本身的固有缺陷，如：手术器械支撑点由Trocar（套管）固定，不如直视下有很大的移动范围对脏器的手感的丧失，二维视野下的操作不足之处等，使部分手术操作的灵活性不如开腹手术，也限制了腹腔镜手术的推广。,宫腔镜手术,宫腔镜手术适应症,(1)异常子宫出血：月经过多、过频，经期延长，不规则 子宫出血，停经后出血，绝经前后出血等。(2)原因不明的不孕症。(3)多次习惯性流产和多次妊娠失败。(4)疑宫腔粘连。(5)疑子宫畸形或宫腔内异常。(6)疑有宫腔内异物残留。(7)检视宫腔内节育器情况。(8)宫腔内手术后随访。(9)输卵管通畅度的检查，粘连的治疗及栓堵绝育。(10)观察子宫内膜的变化情况。,宫腔镜手术禁忌症,(1)急性或亚急性盆腔感染。(2)活动性子宫出血（大量）。(3)近期有子宫穿孔或子宫修补术史。(4)生殖道结核未经适当抗结核治疗者。(5)体温37.5。(6)严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病。(7)浸润性官颈癌。(8)血液病。,术中配合及护理,术中配合 病人接进手术室后, 严格执行查对制度, 摆好体位，取膀胱截石位, 暴露手术视野。给病人打好留置针保证输液通道通畅，上氧并接好心电监护，有高血压病史的患者应先测量好血压。与手术者配合将光源线、电极和摄像头等套上无菌套妥善固定并连接, 防止脱落。将灭菌后宫腔镜手术器械根据手术所需的前后上给手术者, 以方便手术操作。打开光源，根据需要调节膨宫压力。手术过程中, 密切监视仪器的正常运转情况, 巡回护士还需密切观察病人病情，及时提供台上临时所需的无菌物品，做好标本登记及记账工作。,术中并发症的预防和护理,出血 宫腔镜术中及术后近期出血占宫腔镜手术并发症的第2 位。出血量少时, 只进行一般护理, 不需特殊治疗。出血量多, 一般是由于宫腔镜手术切割过深, 宫缩不良或术中止血不彻底导致。此时应立即停止手术, 采用电凝器止血, 并用缩宫素对症处理, 并为病人提供安静的环境, 保持平卧、吸氧、保暧, 严密观察生命体征, 准确记录出入量。,子宫穿孔 子宫穿孔多发生于子宫底部, 常由于瘢痕子宫、子宫过度前倾或后屈变异、严重的宫腔粘连、宫颈手术后、哺乳期子宫均易发生子宫穿孔。B 超监护虽然不能完全防止穿孔, 但穿孔时大量灌流液进入腹腔, B 超可早于临床发现。宫腔镜手术常规进行B 型超声监护。一旦病人出现子宫穿孔的征象, 应降低膨宫压力, 遵医嘱迅速静脉输注缩宫素20 U 和地塞米松10 mg, 并应用抗生素预防感染。,人工流产综合征 主要由于扩张宫颈和膨宫导致迷走神经张力增加, 表现为恶心呕吐、心率减缓、血压下降、面色苍白, 甚至休克。若症状发生时应立即采取平卧位, 叮嘱病人放松并深呼吸多能缓解, 必要时给予氧气吸入, 静脉输液及皮下注射阿托品0. 5 mg 等对症处理。,空气栓塞 空气栓塞是宫腔镜手术中严重、罕见、来源于膨宫介质的并发症, 致死率高达70%以上。在手术开始前应排空整个系统中的空气, 直到观察镜前方的出水成柱状, 才能开始行电切手术。在术中应加强巡视, 及时更换液体, 术中发现进水管中有气体时, 应告知手术者及时排空气体。一旦发生空气栓塞应立即停止手术, 左侧卧位并抬高右肩, 取左侧卧位,行正压通气, 保持呼吸道通畅, 填塞阴道及宫颈阻断气体来源,配合医生积极挽救。,低钠血症的防护 其发病机制与泌尿外科的经尿道前列腺切除综合征( T URP) 相同, 妇科称为TURE 综合征, 是宫腔镜手术中常见而严重的并发症之一。当手术时间超过1h, 手术创面大等因素均可导致低钠血症的发生。疑有低钠血症时, 应建议立即停止手术, 急查血钠, 遵医嘱吸氧、静脉注射呋塞米或缓慢静脉输注少量高渗氯化钠液, 同时监测血钠浓度, 及