胰岛素对话李光伟教授内容

要傻瓜式还是要智能式？-关于2型糖尿病胰岛素治疗的思考,中日友好医院 医科院阜外心血管病医院李光伟,胰岛素治疗为何启动，因何终止？例 男 62岁 1.71米 67公斤（原80公斤） 糖尿病五月 高血压一年 2009-03 FPG13mM BP 150/100mmHg （常服用寿比山） 30R 10u,9u MF 0.25 tid FPG 4-6mM 午餐后 9-12mM 晚餐后6-9mM,血糖记录2009-04-18 5.9，13.2， 5.9，11.3， 5.3，7.8，9.82009-06 4.7， 5.2， 4.4，13.4 ，4.2，7.12009-07 4.4， 6.3， 3.9，10.6， 4.9，7.12009-08-10 4.7 ， 9.4， 4.2， 6.8 ，4.3， 5.4 半夜3点低血糖： 大汗 头晕、视力模糊、抖 曾告知医生自己的难过，治疗均未曾被改动 嘱看神经内科2009-8-14 FPG 5.1mM HbA1c 5.7% BP120/80mmHg TG 2.08mM 医生劝停用胰岛素 改为 亚莫利2mg MF0.5tid 谓效果一样 但是患者仍继续胰岛素治疗,2009-8-25 我院就诊 近两个月来头晕，软，迷糊，站不住，脚发飘 发生于10am，4pm ， 血糖3.0mM 血压80-90/60mmHg 2009- 9-8 嘱停药 2009-9-10 FPG 5.1-5.2 PPG 5-6-7 BP 110-120/70-802010-12-24 FPG 5.6 HbA1c 6.0 体重70KG BP 150/100,逼人思考？何时，什么因素促使医生开始了用胰岛素治疗？何时，什么因素促使医生终止了用胰岛素治疗？,例,马x 男 30岁 1.80M 92kg2010-10-28脂肪肝3年三多一少一个月，体重减6公斤乏力，视物不清，肢体麻血糖 15.9mM TG3.25mM 尿酮体+GAD(+) ICA(+)MMT 0， 60，120，180C肽分泌 1.7，3.2，4.2， 4.8ng/ml诊断：1型DM ,DKA,高脂血症,10月29 始静脉输注胰岛素64u, 后改胰岛素泵治疗11月3 起： 门冬胰岛素 10，10，10，甘精胰岛素3011月7 血糖 空5.5， 早后7.4，午前5.3， 午后10.5 晚前7.8，晚后8.811月13日： 门冬胰岛素 14，12， 12，甘精胰岛素30 血糖：空8.4，早11.9，午5.3，晚6.9,11月23 血糖 午餐后7.5 晚餐后4.311月25：11:30 有点低血糖11月27：早餐后3.5 10：30 8.6mmol11月28：空腹3.6，早餐后6.6 午餐后6.1 晚餐后4.612月04：空腹3.1，早餐后6.9 午餐后7.5 晚餐后4.0,2010年12月7 中日友好 停用胰岛素48u/d 空腹 早餐后 午餐后 晚餐后2010-12-8 5.8 10.5 9.0 6.82010-12-9 6.3 7.5 8.8 -2010-12-9 开始口服二甲双胍0.5G，每日三次 一个月体重减轻7公斤 (体重86公斤) 空腹 早餐后 午餐后 晚餐后2010-12-11 5.1 6.2 6.1 5.52010-12-26 4.5 8.0 6.7 5.42011-01-02 5.2 4.8 5.3 6.5,Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains.胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是患者。每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，我们需要动更多的脑筋。,Elliott Proctor Joslin,糖尿病治疗是复杂的 胰岛素是给智者准备的,糖尿病治疗如此复杂 是需要认真对付的-需要智能式治疗 如此复杂能学会吗，能掌握吗？,总结经验 因血糖高而起始 因低血糖而终止 （缺点：主动应用 被动停止） 通病理性思考 从哪里开始，在哪里停泊？ （ 优点：起始和暂停都要变被动为主动 ）,如何进行胰岛素治疗早用还是晚用?血糖达标还是达到正常水平？认识决定路径目的决定手段,胰岛素治疗糖尿病目的将血糖控制在最佳水平,打击方向 欲达目的 高血糖 挽救生命 延缓并发症 保护细胞,晚用胰岛素-理性的选择之一,酮症酸中毒的患者均应使用胰岛素以下患者也可考虑应用胰岛素： 快速出现症状者： 继发体重减轻者： 虚弱者： 酮体阳性者 1型糖尿病者 几乎所有儿童糖尿病者均需应用胰岛素 2型糖尿病患者其他治疗无法有效控制血糖 患其他急性病或术前可应用胰岛素控制血糖 妊娠糖尿病者若饮食控制失败后应用胰岛素治疗,不同 HbA1c值的糖尿病治疗模式,Harris MI et al. Diabetes Care. 1999;22:403408.,7%的目标值,根据HbA1c选用胰岛素,HbA1c 6.5，餐后血糖高 加用中、长效胰岛素（基础）会夜间低血糖HbA1c 77.9 OHA+BASAL(一针）HbA1c 8 预混胰岛素HbA1c 9 BolusBasal,治疗模式,联合用不同种类胰岛素便于对患者血糖个体化控制如糖尿病急性发作开始治疗 每日三次给予短效胰岛素(如胰岛素、速效胰岛素) 并睡前加用中效胰岛素病情不重患者初始治疗 每天二次给予预混的短效及中效胰岛素 (常为30%短70%)， 对大多数不卧床患者 初始治疗每日二次每次8单位。 餐后血糖极高患者可以增加短效胰岛素比例。胰岛素用量应逐渐增加，并要注意避免低血糖反应。,剂量增减,感染、应激、事故或手术创伤及青春期可使胰岛素用量增加。肾功不全、肝功不全、内分泌紊乱疾病(如爱迪森综合症、垂体机能减退症或腹部疾病患者胰岛素需要量会减少。妊娠及哺乳 妊娠及哺乳期间胰岛素需要量及时改变，故需有经验的医师时常进行评估。 通常在妊娠末二到三月胰岛素需求量会增加。,理念 总量合理性原则 (正常人每日分泌量和节律,胖者附加量) 正常人维持血糖正常每人每天需要多少胰岛素？ 20u,30u,50u,80u,100u,200u,1000u/day? 糖尿病人初次胰岛素治疗后 维持血糖正常和稳定每人每天需要多少胰岛素？ 胰岛素治疗疗程应该多长？ 1，2，3，4，6，12，24，36年？ 基础/餐时（BasalBolus） 原则,门冬胰岛素+地特胰岛素 治疗急诊住院患者：更好的控制血糖，不增加低血糖,门冬胰岛素+地特胰岛素治疗中国住院患者：更好的血糖谱,门冬胰岛素+地特胰岛素治疗中国住院患者：低血糖更少,指南- 早治疗,早联合,早用胰岛素缩短高血糖时间窗预防血管并发症,早用胰岛素！,早用的技巧-OHA to Insulin,男 66岁 170厘米 64公斤 糖尿病 15年1995: 美比达6片/日+二甲双胍6片/日+拜糖苹6片日 PG2H 350mg/dl 美比达6片/日 + 胰岛素NPH 14u(10pm) PG2H 130150mg/dl1999: 美比达6片/日 + 胰岛素NPH 18u(7am) PG2H 130150mg/dl2000: 美比达6片/日 + 胰岛素NPH 12u(7am) 6u(10pm) PG2H 150180mg/dl,2001年8月: 脑卒中 RI 12 RI 10 RI 12 NPH11 (10pm) 停美比达 FPG 6.3mm PG2H 9-10 mm 睡前 8.7mm2001年10月: RI 8 RI 10 NPH 11 NPH 14 PG2H 7.8 睡前 6.6 RI 10 RI 12 NPH 11 (10pm) NPH14 FPG 6.7mm PG2H 6.47.8 mm 2002年8月 RI 10 RI 12 NPH 11 (10pm) NPH14 FPG5.0-6.0mmol/l PG2H 6.47.0 mm,向更高层次迈进 （科学性+艺术性-智能式） 有节奏 高屋建瓴,胰岛素治疗的节奏,2012- 4-10 (第1天） 男 1.7米 75公斤（62.5公斤）感冒 喝可乐 HbAc14% FPG 18 PGI 26 PG2 28 （入院 馒头餐） FINS 4 INS1 5 INS2 7 RI 8 8 8 12NPH2012-4-11 (第2天） RI 10 10 10 14NPH2012-4-14 (第4天） FPG 11.5 2012-4-21 (第10天） FPG 7.8 PG2H 142012-4-30 (第20天） FPG 7.3 PG2H 3.4* RI 8 8 8 12NPH2012-5-20 (第40天） RI 5 5 5 10NPH FPG 6.1 PG2H 7.52012-5-20 (第40天） RI 5 5 5 10NPH FPG 6.1 PG2H 7.5201275-14 (第3个月） FPG 7.2 PGIH 13 PG2H 7.7 （停药 馒头餐） （FINS 7 INS1 35 INS2 15）,气势如魟,火力侦察总攻打扫战场修整 和总结,初始胰岛素治疗的节奏,智能式胰岛素应用,顽抗（13天）（糖毒性） 败退(4-10天）归顺（1120天）,血糖演变的节奏,火力侦察总攻打扫战场修整 和总结,智能式胰岛素应用,熟能生巧 巧能生智最小剂量原则 （高胰岛素血症危害）静脉通路开放原则 (吸收完全，消灭极高血糖的毒性)归零原则 (进退唯谷，走投无路，消除一切干扰)低血糖高血糖纠结优先消灭低血糖,单品种的灵活使用预混胰岛素30R或锐30 QD-BID-TID,30R或门冬胰岛素30 30R或门冬胰岛素30 早餐前（单） 晚餐前（单） （+午餐前）,BID,TID,门冬胰岛素 30可增加注射次数改善血糖控制,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866Data on fileYang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856,血糖累计达标率（HbA1c7%）,77.0%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,70.0%,2针/3针研究3,41.0%,美国1-2-3 研究1,51.3%,65.8%,每日3次注射,每日2次注射,每日1次注射,39.5%,Easymix Study2,门冬胰岛素 30新版说明书与常见胰岛素类似物说明书对比,1. 门冬胰岛素 30 产品说明书2. 优泌乐25产品说明书3. 优泌乐50产品说明书,门冬胰岛素 30 多种灵活的治疗方案可兼顾起始到强化治疗,新入院患者胰岛素治疗方案 30R、锐30,早餐前 16u 5午餐前 7u 2晚餐前 13u 4 天津医科大学冯凭,特殊手段对待特殊病例寻找幸运者,初治病例发掘蜜月期不吃药不打针数年血糖正常低血糖无忧的选择 Who is the lucky person？初诊或病程小于5年未经任何抗糖尿病治疗治疗现仍超重或肥胖,Name:YLSex:maleAge:28,Ji L, unpublished data,强化前后IVGTT胰岛素,强化前 强化后,134例,除特殊说明外，数据均采用均值（SD）的形式进行展示,结果-血糖控制的改善,结果- 胰岛素分泌的改善,缓解率,6月 12月 18月 24月未缓解 49 58 66 80缓解 68 59 51 37,对糖尿病人细胞功能的认识-我们是不是都错了?,细胞功能衰落的自然病程功能的衰竭比 细胞数量的不足更甚 老年人细胞再生减少,凋亡并未增加衰竭经历很长的时期受多重因素影响 (糖毒性,脂毒性,年龄,胰岛素抵抗)休息后可恢复细胞是长寿细胞,2型糖尿病也存在蜜月期？,以色列Erol Cerasi:十三例新诊糖尿病用胰岛素泵静脉注射胰岛素两周后，有九例不用任何抗糖尿病药物能维持血糖正常达9-50个月。他把这称之为2型糖尿病的蜜月期. 在2型糖尿病的研究中也发现血糖水平的良好控制使胰岛素分泌功能得到极大的改善，甚至恢复了第一时相胰岛素分泌功能。1型2型糖尿病之间并不像以前人们所认为的那样大的区别，在病因和临床表现上它们更像是居于一个疾病谱的两端。两者都有蜜月期，但是2型糖尿病的蜜月期更长.,Ilkova H, et al. Diabetes Care. 1997