脓毒症治疗指南

解读严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,承德市中心医院,解读SSC脓毒症和感染性休克处理指南,1、编写背景,严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增长的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其中至少有1/4的患者最终不治而死亡，因此，对全人类的健康构成了重大威胁。经过各国学者多年来的艰苦探索，在该组综合征的病理生理机制和诊治方面，均取得了显著进展。陆续发表的许多大型临床试验已经证明，一些临床干预措施能够有效降低严重脓毒症和感染性休克的病死率。但是，这些成果并没有得到广泛推广应用，公众和医务人员对其知晓程度和了解情况普遍欠缺，其诊断和治疗也极不规范和统一。,SSC指南编写的沿革及背景,2、历史沿革,SSC指南编写的沿革及背景,2002年10月：在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重医学学会第15届 年会上，三个国际性学术团体欧洲重症医学会（ESICM） 、国际脓毒症论坛（ISF）和美国重症医学会（ASCCM），共同发表了“巴塞罗那宣言”，倡导启动一项全球性计划，即SSC运动（surviving sepsis campaign），拟通过系列活动，包括向公众和专业人士普及和宣传脓毒症的相关知识，提高公众对脓毒症的关注度，以及编写临床处理指南等活动，力争达到5年内使严重脓毒症和感染性休克的病死率至少降低25%的目标；2004年：第一版严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南颁布；2008年：对第一版指南进行了修订和更新。通过对指南理念和内容的推广和贯彻，已经在全球范围内极大地改善了脓毒症和感染性休克的临床处理，并显著降低了病死率；2012年：发表了指南的更新版（2012版），发表于重症监护医学。,SSC指南编写的沿革及背景,指南的更新严格遵循循证医学原则和方法，文献检索截止到2011年底发表的论文，采用GRADE系统进行证据评估和建议分级。证据质量由高到低划分为A、B、C、D四个等级。依据所获得证据的质量以及对某项干预益处-风险-费用的权衡，将推荐意见分为强烈建议（1级）和微弱建议（2级）。部分推荐意见无法划分等级，则注明为未分级（UG）。新版指南基于迄今所能获得的最新科学证据，提供了严重脓毒症和感染性休克临床处理的最新理念和基本原则，为临床医生提供了重要的参考依据，必将为广大患者带来临床获益。,SSC指南编写的沿革及背景,全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)：是机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。,符合2个或2个以上下面的条件：1、 体温 38C 或 90 次/分3 、 呼吸20次/分 或 PaCO212109/L 或0.10,什么是脓毒症？,Company Logo,脓毒症 Sepsis：（高度可疑或证实存在的）感染加上感染的全身性表象。严重脓毒症(Severe Sepsis)： 脓毒症外加脓毒症诱发的器官功能障碍或组织低灌注。脓毒症诱发的低血压 在不存在其他病因引起低血压的情况下。收缩压（SBP） 40mmHg或SBP值低于年龄正常值的两个标准差。脓毒性休克 尽管进行了充分的液体复苏，脓毒症诱发的低灌注仍持续存在。脓毒症诱发组织低灌注 感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。,什么是脓毒症？,重度脓毒症,休克、脓毒症、感染与全身炎症反应综合征的关系,感染,细菌,其他,其他,创伤烧伤,胰腺炎,SIRS,脓真菌感染性 毒 克寄生虫 症病毒,休,严重脓毒症,脓毒症诊断标准,新版指南的全部建议划分为三部分：第一部分为直接针对严重脓毒症的处理；第二部分为针对重症患者的一般处理，并优先考虑 严重脓毒症的处理；第三部分为儿科的考虑。,新版指南的主要内容,感染的诊断,抗菌药物治疗,控制感染源,液体治疗严重脓毒症,血管加压药,收缩性治疗,皮质醇激素治疗,预防感染,1、在不明显耽搁抗菌剂（45分钟）应用的前提下，我们推荐在进行抗菌剂治疗之前先培养临床适合的微生物（等级：1C）： 为了最好地识别致病微生物，我们推荐在抗菌剂治疗之前，至少要留取两处血培养标本（有氧瓶和厌氧瓶），至少经皮穿刺以及每个血管内置管中分别抽取一次血，除非该内置管最近才植入（48小时）。如果从不同部位留取血液培养，则可以同时进行。其他方面的培养（在条件许可的情况下尽可能留取），包括：尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或者其他可能是感染源的体液，在不明显耽搁服用抗生素的前提下，也应在实施抗菌剂治疗前留取（等级：1C）。,感染的诊断,2、如果鉴别诊断传染病因时存在侵袭性念珠菌病，使用1,3-D-葡聚糖测定（等级：2B）、甘露聚糖以及抗甘露聚糖抗体测定（等级：2C）。3、应立即进行影像学检查，确定潜在的感染源（UG） 我们推荐立即进行影像学检查，努力确定潜在的感染源。一旦明确了潜在的感染源就应当对感染源取样，但是考虑到有些患者不能移动或进行有创操作（如果决定移动患者进行CT指导下的针吸组织检查，则需要认真协调和积极监测），在此情况下，采用超声波等床旁研究等，可避免移动患者。,1. 确诊脓毒性休克（等级：1B）或者严重脓毒症还没有出现脓毒性休克（等级：1C）后1小时内静脉注射有效的抗菌剂作为治疗的目标。建立血管通路并开始积极的液体复苏时治疗严重脓毒症患者或脓毒性休克患者的重中之重。立即输注抗菌药物也是重点，可能需要额外的血管通路口。大量研究表明，存在脓毒性休克的情况下，每延迟一小时服用有效的抗生素会导致死亡率显著上升。总体而言，支持尽快对严重脓毒症患者应用抗生素的数据占优势，而不论是否存在脓毒性休克。,抗菌药物治疗,2、最初的经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，可以活性对抗所有可能的病原体（细菌和/或真菌/病毒）而且要有足够的药物浓度可以渗透到组织中可能导致脓毒症的感染源中去（等级：1B）。 选择经验性的抗菌治疗方案取决于患者病史相关的复杂问题，包括药物不耐受、近期服用抗生素（前3个月）、潜在疾病、临床综合征、在社区及医院中易感病原体，而且之前证实病原体已经寄居在患者身上或已感染患者。最长引起住院患者脓毒性休克的病原体是革兰氏阳性细菌，其次是革兰氏阴性细菌和混合微生物。某些患者应考虑念珠菌病、中毒性休克综合征、以及一系列不常见的病原体。,中性白细胞减少症患者尤其存在范围广泛的潜在病原体，通常应避免最近使用抗感染药物。在一些社区和医疗环境中，临床医生在选择经验性治疗时应清楚耐受苯唑西林（甲氧西林）的金黄色葡萄球菌的毒性和日益增长的患病率、以及革兰氏阴性杆菌对广谱-内酰胺类和碳青霉烯的耐受性。在这些抗药生物大量盛行的地区内，应保证经验性治疗足以应付这些病原体。 临床医生在选择初始治疗时，也应考虑念珠菌血症是否可能是病原体。如果认为有必要，选择经验性抗真菌治疗（如棘球白素、三唑、氟康唑、或两性霉素B）因根据念珠菌属最常见的局部模式量身定做，而且应考虑最近是否服用了抗真菌药物。美国传染病学会在最近的指南中推荐了氟康唑或棘球白素。对于大多数危重病患者应优先经验性的使用棘球白素，尤其针对最近采用了抗真菌药物治疗的患者或者之前培养数据显示疑似光滑念珠菌感染的患者。,我们建议应尽早对严重脓毒症患者或是由病毒来源引起脓毒性休克的患者实施抗病毒治疗（等级：2C）。 推荐的抗病毒治疗包括使用：a)在有严重流感的人群中（如患有严重顽症、恶化的疾病或需要住院的患者）对疑似或证实流感的患者采用早期抗病毒治疗；b）在容易患流感并发症的人群中对疑似或证实流感的患者采用早期抗病毒治疗；以及c）针对2009H1N1病毒、A型流感（H3N2）病毒或B型流感病毒引起的流感或不清楚病毒类型或A型病毒子类型时，对患者进行神经氨酸酶抑制剂的治疗（奥司他韦或扎那米韦）。,我们建议在临床上表明的治疗疗程一般为7-10天；但是对于临床反应慢、感染病灶没有完全清除、存在菌血症金黄色葡萄球菌、某些真菌和病毒感染或者是包括中性白细胞减少症患者在内的免疫缺陷的患者，应延长其疗程。,3、每天重新评估抗菌剂治疗方案，如果可能就减少剂量，防止出现耐药性，减小毒性并降低成本（等级：1B）。 一旦确定了病原，应选择能够涵盖病原体的最适合的、经济有效的安全抗菌药物。有时，即使是有了易感性测试结果之后，可能预示着还需要继续使用特定的抗菌剂联合治疗。,4、对于最初出现脓毒症而之后没有感染迹象的患者，我们建议临床医生应终止经验性抗生素治疗并使用低水平的原降钙素或类似生物指标作为辅助治疗（等级：2C）。,对于中性白细胞减少症的严重脓毒症患者（等级：2B）或由不动杆菌属和假单胞菌属等耐受多药的细菌病原体引起的难治患者，采取联合经验性治疗（等级：2B ）。对于患有重度感染并伴有呼吸衰竭和脓毒性休克的严重脓毒症患者，采用的联合治疗包括拓广谱-内酰胺、氨基糖苷类或氟喹诺酮，用于铜绿假单胞菌菌血症（等级：2B ）。结合-内酰胺和大环内酯物治疗菌血症肺炎链球菌感染引起的脓毒性休克（等级：2B ）,1、 针对紧急控制感染源，我们建议及时对感染采取特定的解剖诊断（如坏死软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗阻）-要尽快寻找病因或排除诊断：作出诊断的12小时内，如果可行，应进行干预措施（等级：1C）。 2、我们建议，当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时，最好等到能够划分存活组织和坏死组织之后，再采取明确的干预措施（等级：2B）。 3、需要对严重脓毒症患者实施感染源控制时，应采用对生理损伤最小的有效干预需措施（例如：对脓肿进行经皮引流而不是手术引流）（UG）。 4、在建立其他的血管通路之后，要立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内置工具（UG）。,控制感染源,我们建议口服葡萄糖酸氯已定（CHG）作为口咽净化的一种方式，减少ICU内的严重脓毒症患者罹患呼吸器相关肺炎的风险（等级：2B）。,预防感染,1、晶体作为严重脓毒症和脓毒性休克的初始液体（等级：1B）。2、不推荐使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克液体复苏（等级：1B ）。3、当患者需要大量晶体时，在严重脓毒症和脓毒性休克液体复苏过程中使用白蛋白（等级：2C）。4、伴有脓毒症诱发组织低灌注并有疑似低血容量的患者的初始液体冲击最低应达到30mL/Kg晶体（这部分相当于白蛋白）。某些患者可能需要更快速地给予更大剂量的液体（等级：1C）。5、采用液体冲击疗法，持续补液直到根据动态参数（例如脉压变化、心搏量改变）或静态参数（例如：动脉压、心率）判断血流动力学得到改善（UG）。,液体治疗严重脓毒症,1.推荐对脓毒症诱发组织低灌注患者（本文定义为经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度 4 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住ICU后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）： 中心静脉压（CVP)812 mmHg； 平均动脉压(MAP)65 mmHg； 尿量0.5 ml/（kgh）； 上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉血氧饱和度（Svo2）分别是70%或65%。2. 对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，我们建议采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。,血管加压药,1、血管加压药疗法的最初目标为将平均动脉压（MAP）保持在65mmHg(等级：1C)。 即使低血容量还没有得到恢复，在面对致命低血压时，应采用血管加压疗法维持生命和保持灌注。关键血管床在MAP阈值下可能会丧失自动调节功能，灌注和血压呈线性相关。因此，有些患者需要血管加压疗法达到最低的灌注压和维持充分流动。经证明，滴定去甲肾上腺素直到MAP低至65mmHg，能够维持组织灌注。,2、我们推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药（等级：1B）。 多巴胺主要提高了心搏量和心率，从而增加了MAP和心输出量。去甲肾上腺素具有血管收缩作用，能够增加MAP，而对比多巴胺，心率变化不大，心搏量增加较少。去甲肾上腺素更强劲，在逆转脓毒性休克患者的低血压时可能比多巴胺更有效。多巴胺可能对心脏收缩功能受损的患者尤其有用，但是相比去甲肾上腺素更可能导致心动过速和心律失常。,3、需要其他药物保持充足的血压时，使用肾上腺素（加入并可能取代去甲肾上腺素）（等级：2B）。 肾上腺素对内脏循环有害，会产生高乳酸血症，但没有临床结果证实肾上腺素会产生更坏的后果，其应该作为去甲肾上腺素的首选替代选择。,4、可在去甲肾上腺素（NE）中加入0.03U/min的加压素用于要么增加MAP或减少NE剂量（UG）。 研究表明，早期感染脓毒性休克时，加压素浓度升高，但大多数患者的加压素浓度随着休克继续会在24-48小时期间下降到正常范围内。这就是所谓的加压素相对缺乏症，在有低血压的情况下，加压素预期会升高。高剂量加压素会带来心脏、手指和内脏缺血，应只用于其他血管加压药无效的情况下。,5、不建议单独使用低剂量的加压素作为初始血管加压药治疗脓毒症诱发低血压；高于0.03-0.04U/min的加压素剂量只用于抢救治疗（使用其他血管加压未能实现充足的MAP）（UG）。,6、多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管加压药只用于严格选出的患者（例如，具有低风险快速心律失常、绝对或相对心动过缓的患者）（等级：2C）。,7、不推荐使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，以下情况除外：（a）去甲肾上腺素会导致严重的心律失常；（b）已知心输出量高而血压持续偏低；（c）结合正性肌力药/血管加压药物以及低剂量加压素未能实现MAP目标时进行的抢救治疗（等级：1C）。,8、低剂量多巴胺不得用于保护肾（等级：1A）。 目前尚无可用数据支持单独使用多巴胺可以维持肾功能。,9、所有需要血管加压药的患者应在条件吮许的情况下尽快放置动脉导管（UG）。 休克状态时，使用套囊估计血压通常不准确，而使用动脉导管更恰当，可以重复测量动脉压。这些导管能够带来直接重复的血压资料和连续分析，因而有助于人们做出治疗决定。,收缩性治疗,1、我们推荐注射最高20mg/Kg/min的多巴酚丁胺或将其加入血管加压药（如果正在使用）中，如果存在: (a)心脏充盈压升高心输出量下降表明的心肌功能障碍时； （b）尽管实现了充足的血管内容积和MAP,但低灌注迹象持续存 在时（等级：1C）。 2、我们不推荐采用增加心指数到确定的超常水平的疗法（等级：1B）。,1、如果充分的液体复苏和血管加压治疗能够恢复血流动力学稳定（参见初始复苏的目标），我们不建议采用静脉注射氢化可的松治疗脓毒性休克成人患者。如果此类方法不可用时，我们建议每天单独静脉注射200mg剂量的氢化可的松（等级：2C）。 2、我们不建议使用ACTH兴奋试验筛选应接受氢化可的松治疗的脓毒性休克成人患者（等级：2B）。3、不需要使用血管加压药时，我们建议临床医生应逐渐减少使用类固醇疗法治疗患者（等级：2D）。 4、我们推荐不使用皮质内固醇治疗没有休克的脓毒症（等级：1D）。 5、给予氢化可的松时，我们建议连续输注，而不是采用重复静推注射（等级：2D）。,皮质醇激素治疗,严重脓毒症支持治疗,提供血液制品,免疫球蛋白,硒,重组人类活化蛋白C,脓毒症诱发的急性呼吸窘迫症（ARDS）的机械通气,镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用,血糖控制,肾脏替代治疗,碳酸氢盐治疗,预防深静脉血栓的形成,应激性溃疡的预防,营养,设定护理目标,1、一旦发现解决了组织低灌注以及病情难以减轻的情况，如心肌缺血、重度低氧血症、急性出血或缺血性冠状动脉疾病，我们推荐在血红蛋白浓度下降到7.0g/dL时输注红细胞，使成人的血红蛋白浓度维持在目标值7.0-9.0g/dL（等级：1B）。2、我们推荐使用红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特殊治疗方法（等级：1B）。3、在没有出血或进行计划的微创操作时，我们不建议使用新鲜的冰冻血浆纠正化验室凝血异常（等级：2D）。4、我们不推荐使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒性休克（等级：1B）。5、当严重脓毒症患者的血小板计数10，000/mm3（10109/L）且不存在明显出血，以及当血小板计数20,000/mm3（ 20109/L ）并有明显出血风险时，我们推荐预防性地输注血小板。活动性出血、手术或创伤操作建议较高的血小板计数（50,000/mm350109/L）(等级：2D)。,提供血液制品,免疫球蛋白,我们不建议对严重脓毒症或脓毒性休克成人患者静脉注射免疫球蛋白（等级:2B）。,硒,我们不建议静脉注射硒治疗严重脓毒症（等级：2C）。,重组人类活化蛋白C（rhAPC）,有关使用重组人类活化蛋白C （rhAPC）的推荐历史提供了SSC推荐rhAPC（不再适用）的演变历史。,脓毒症诱发的急性呼吸窘迫症（ARDS）的机械通气,1、对脓毒症诱发的ARDS患者进行机械通气的目标潮气量为按预测体重的6mL/kg（相对12mL/kg，等级：1A）。2、测量ARDS患者的平台压，被动膨胀肺的平台压的初始上限设定为30cmH2O（等级：1B）。3、应用呼气末正压通气（PEEP），避免在呼气末出现肺泡塌陷（肺泡萎陷伤）（等级：1B）。4、脓毒症诱发中度或重度ARDS患者使用基于较高水平PEEP而不是较低水平的方法（等级：2C）。5、有重度难治低氧血症的患者使用肺复张通气策略（等级：2C）。6、在有经验的单位，如果脓毒症诱发ARDS患者的PaO2/FiO2100mmHg，则使用俯卧位（等级：2B）。,7、保持机械通气患者的床头抬高30-45，限制误吸的风险并防止产生呼吸器相关的肺炎（等级：1B）。8、少数脓毒症诱发ARDS患者使用无创面罩呼气（NIV）时，已经仔细考虑过NIV的优势大于弊端（等级：2B）。9、应落实到位一套脱机方案，机械通气的严重脓毒症患者应定期进行自主呼吸实验，以评估脱离机械通气的能力，同时患者满足以下条件： （a）可唤醒； （b）血液动力学稳定（不用血管加压药）； （c）没有新的潜在隐患； （d）只需要低通气量和低呼吸末气压； （e）面罩或鼻导管安全给氧可满足低FiO2要求。如果自主呼吸实验成功，应考 虑拔管（ 等级：1A）。,10、反对脓毒症诱发ARDS患者常规使用肺动脉导管（等级：1A）。11、已证实脓毒症诱发ARDS，但没有证据表明存在组织低灌注的患者应采用保守而非宽松的补液策略（等级：1C）。12、没有具体的适应症，如支气管痉挛时，不使用2促效药物治疗脓毒症诱发ARDS（等级：1B）。,Company Logo,1、连续或间接滴定镇静剂达到理想的终点，最大程度地减小机械通气患者使用的镇静剂（等级：1B）。2、如果可能，避免对没有ARDS的脓毒症患者使用神经肌肉阻滞剂（NMBA），因为停药后神经肌肉阻滞剂的持续时间较长。如果必须应用，根据情况无论是采用间断推注还是连续输注，均应使用4小时序列监测阻滞深度（等级：1C）。3、患有早期脓毒症诱发ARDS以及PaO2/FiO2180mg/dL时，应采用规范化的方法管理血糖。此规范化的方法应将血糖上限目标定在180 mg/dL，而不是110 mg/dL（等级：1A）。2、每1-2小时监测一次血糖值，直到血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次（等级：1C）。3、谨慎解读毛细血管末梢测试得到的血糖水平，因为测得值可能无法准确估计动脉压或血糖值（UG）。,肾脏替代治疗,1、对严重脓毒症伴有急性肾功能衰竭的患者来讲，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的（等级：2B）。2、对于血液动力不稳定的患者，持续治疗可以促进其液体平衡管理（等级：2D）。,Company Logo,碳酸氢盐治