万爽力病例分享

万爽力病例分享,病史概要,女性，62岁；因阵发性胸闷、胸痛1年再发1周于今年1月初我院门诊就诊；既往高血压病史，近期血压控制可；无糖尿病史；门诊心电图V1-V3T波低平倒置，较前无明显变化；,病史概要,去年9月因胸闷胸痛曾入院治疗，当时冠状动脉造影示前降支中段狭窄50%左右狭窄，右冠远端小斑块；同位素核素心肌显像示前壁及心尖部心肌灌注缺损；考虑冠心病予药物治疗（阿斯匹林、ZOK、立普妥、雅施达、欣康等）后出院；出院后一般情况较好，偶有胸闷发作，基本规则服药；近1周无明显诱因下胸闷胸痛发作频繁，活动时多发，遂来就诊；,患者症状又有反复可能的原因,疑问,季节变换,寒冷是心血管疾病发作的危险因素之一,American Journal of Emergency Medicine (2011) 29, 768774,n=7037，北京院前急诊医疗系统注册急性冠脉综合征患者（ACS）,近期一项北京大规模流调研究发现，心血管意外呈季节性周期分布，气温降至2以下时急性冠脉综合征风险增加近40%,增加40%,冬季心绞痛发作风险最高,发作例数,月份,心绞痛,急性心肌梗死,中华内科杂志.2009,48(10):818,n=5837，某院10年间急诊就诊患者，对受试者心血管事件发生的事件例数进行统计分析,冬季心绞痛发作机制,心肌负荷、氧耗,寒冷刺激,心率血压,病变冠脉扩张受限,心肌氧供需失衡,心肌能量消耗增加、能量储备降低,冠脉痉挛,交感兴奋,动脉粥样硬化,冬季感染,加重,心绞痛发作,心肌能量代谢异常是诱发心绞痛症状的重要环节,心肌缺血,心肌收缩,做功,心绞痛,细胞内酸中毒,ATP,ADP,腺苷,腺苷A1受体,Fundamental & Clinical Pharmacology 17 (2003) 133145,心肌缺血早期主要病理生理改变是心肌能量代谢改变,冠心病心绞痛,血流动力学药物,代谢类药物,前期冠心病抗心绞痛治疗是否到位,反思,及早联合代谢治疗,改善预后：抗血小板、降脂、ACEI、 受体阻滞剂,控制症状：,目前冠心病心绞痛主要治疗模式,受体阻滞剂,钙拮抗剂或长效硝酸酯,如优化剂量后症状仍未控制,其他类抗心绞痛药,如CCB或硝酸酯不耐受,血运重建,冠心病治疗早期是心绞痛复发的高危时期,n=2287，有心肌缺血客观证据或确诊冠心病患者，随机分为PCI联合优化药物治疗或仅优化药物治疗两组，主要终点为全因死亡及非致死性心肌梗死，中位数随访4.6年,N Engl J Med 2008; 359:677-687,即使应用“最佳”药物治疗心绞痛早期仍是复发高危期,现有冠心病心绞痛治疗的局限性,N Engl J Med 2005;352:2524-33,仅干预部分罪犯血管、术后仍有心绞痛发作风险手术、微栓等导致围手术期心肌损伤，比例可高达74%术后并发症（PCI支架内血栓，CABG脑卒中等）动脉粥样硬化仍在进展,均以增加冠状动脉血流及降低心肌耗氧量为主要机制,但是冠脉血流的增加和氧耗的降低是有限度的具有类似的、易叠加的副作用,血流动力学药物,血运重建,仍有心绞痛发作,早期联合代谢类药物全面治疗缺血性心脏病,心绞痛药物治疗历程,PREVENTION,Heteropathy,心绞痛对症治疗,心绞痛预防,心肌代谢途径,血流动力学途径,介入,药物,Nitroglycerinwas synthesized in 1846, and wasfirst usedto treatanginalattacks in 1879.,瑞典上市了第一个”作用时间较长的硝酸异山梨酯(ISDN),1947年,受体阻滞剂发明者Black爵士（英国）首次提出使用受体阻滞剂治疗心绞痛，后者通过减少心脏做功及氧耗，从而减少心绞痛发作频率。开启了心绞痛预防时代,1965年,万爽力在法国上市，拉开了缺血性心脏病代谢治疗的序幕,1978年,硝酸甘油首次被用于治疗心绞痛发作,1879年,Fundamental 27:942,*长链3-酮酰辅酶A硫解酶，简称3-KAT：线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶,万爽力选择性抑制3-KAT酶，利用有限氧产生更多ATP,万爽力优化心肌能量代谢提高氧的利用率,万爽力使心肌能量代谢效率更优,1分子的氧气产生的ATP（能量）,心肌供能,5.6,低效途径:脂肪酸,耗氧多,万爽力使心肌代谢途径转向产能效率更高的葡萄糖途径,及早应用代谢治疗 获益更多,Am J Cardiovasc Drugs. 2009;9(5):1-5,n=353，心肌梗死患者，采用多因素Logistic回归分析，分析多种抗心绞痛药物与6个月时全因死亡风险关系,心梗出现前服用不同抗心绞痛药物治疗的患者,心梗后6个月全因死亡风险比较,64%,安全性如何使用有无依据,顾虑,万爽力安全性优 联合用药更放心,万爽力获得多国指南一致推荐,处理,在原用药基础上予双联抗血小板治疗；加用万爽力20mg tid po； 2周后门诊随访，症状较前明显好转,总结与体会,代谢类药物（曲美他嗪