PICC并发症的预防及处理

PICC常见并发症的预防及处理,乳腺外科 余书蓉,全称：外 周 静 脉 置 入 中 心 静 脉 导 管 （ peripherauy inserted centralcatheter，PICC）定义：是指经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置入中心静脉导管，使导管头端到达上腔静脉的下 1/3 处或上腔静脉和右心房交界处，为患者提供中、长期的静脉输液治疗。,何为PICC？,4,1,需要长期静脉输液的患者。,4,家庭病床的患者。,5,外周静脉条件差。,2,输注刺激性药物，如化疗药物等患者。,3,输注高渗性或黏稠性液体，如胃肠外营养液、 脂肪乳等患者。,6,早产儿。,PICC适应症,PICC并发症,穿刺时的并发症,穿刺后的并发症,PICC穿刺时的并发症临床表现、原因、预防、处理,PICC穿刺过程中的并发症,送管困难导管异位渗血、血肿误入动脉损伤或刺激神经拔导丝困难心律失常导丝栓塞送导丝困难扩张器推送困难,送管困难,临床表现阻力导管尖端无法到 达预定位置导管扭曲导管蛇样外型不能抽到回血,送管困难,原因血管细小，静脉瓣较多血管有瘢痕静脉痉挛解剖异常（外伤、手术）硬化、分叉导丝扭转打结患者体位不当其他已经存在的胸腔内或 血管内留置器材的影响、 肿瘤压迫,送管困难,预防 正确选择血管，首选右侧贵要静脉。 体位：穿刺侧手臂外展与身体成90， 平卧位或半卧位。 穿刺前确认导管尖端有无损伤,送管困难,处理切忌暴力送管，短距离，匀速送管暂停送管，等待片刻调整位置嘱病人握拳松拳,生理盐水冲管撤出导管少许热敷,导管异位,临床表现拍X线片，导管尖端不在 上腔静脉，到达颈内静脉、 对侧锁骨下静脉、腋静脉等导管弯曲打折，抽不到回血， 输液有阻力输注刺激性药物出现局部疼 痛，如手臂、肩部、腋下、颈 部、后背、耳周、胸部,导管异位,13,原因解剖异常既往手术史或外伤史选择头静脉，尤其左侧患者体位测量误差,导管异位,14,预防阻断颈内静脉法尽量避免左上肢 头静脉穿刺术中询问（颈部、耳边的感觉）准确测量、修剪切勿暴力送管,导管异位,处理拍X片确认置管24H内严格无菌操作下复位快速冲管，患者做复位操，每天2-3次，每次15-20分钟重新测量长度，退出多余导管,15,渗血/血肿,临床表现穿刺点渗血瘀青/肿胀麻木刺痛,17,原因导入针型号过大针头切面未全部进入血管选择血管位置不当，如肘窝凝血功能障碍创伤性穿刺按压时间、按压方法、按压力度以及穿刺点包扎不当,渗血/血肿,18,渗血/血肿,19,预防用药史掌握血管穿刺技巧实验室结果 (血象、凝血功能)肘下置管，避免肘关节过度活动穿刺成功后使用弹力绷带,渗血/血肿,处理按压止血加压敷料固定（2x2 纱布、弹力绷带）延缓敷料更换 24H 48H止血剂（藻酸盐银离子敷料）,20,误入动脉,表现：血液呈鲜红色，易流出，喷溅原因：解剖结构肱动脉靠近贵要静脉中段预防：使用超声引导穿刺技术，穿刺不要过深 处理：拔针 局部加压包扎10分钟以上 密切观察穿刺点有无出血,损伤或刺激神经,表现：触电感、发麻、骨刺感、手臂和手发软 手臂完全瘫痪原因：尺神经、肘正中神经和桡神经都经过肘前预防：穿刺静脉时避免穿刺针对组织的严重刺伤措施：拔针 评估手臂的活动能力 通知医生 采用理疗,拔导丝困难,临床表现导丝拔出有阻力导丝拔不出,拔导丝困难,原因亲水性导丝未预先冲洗导管异位、导管打结强行送管，导管扭曲患者紧张血管收缩痉挛在生理角度处打折,拔导丝困难,预防用生理盐水充分冲管，亲水性导丝脱离导管勿暴力送管 处理不能强行拔出导丝，用生理盐水快速冲管暂停一会，适当调整体位后再轻轻拔除,心律失常,临床表现心慌、气紧面色苍白呼吸、脉搏增快心电图显示窦性心动过速,心律失常,原因：导管插入过深，其导管尖端进入右心房或心室。预防：准确测量导管的长度。 操作者熟练掌握置管技术，熟悉置管的长度。 在穿刺置管过程中要注意观察患者的表现。,心律失常,处理寻求帮助尝试撤出导管至适宜位置持续随访观察,导丝栓塞,症状:气短心律过快神志不清眩晕昏迷血压下降皮肤苍白躁动不安,可能的并发症 心包穿孔 心律不齐 肺栓塞 心包炎,导丝栓塞,原因穿刺针误将导丝割断导丝滑入血管内导丝打折，未能和穿刺针同时从血管内退出,导丝栓塞,穿刺前知道导丝的长度限制进入体内的导丝长度导丝必须与针同时退出，不能只退导丝不退针如遇到阻力，不能硬退导丝送导丝时不能用力过度退针时，避免将导丝带出血管，或割断导丝推送皮肤扩张器时始终要在体外看见导丝的末端导丝退出后检查导丝的完整性,预防:,导丝栓塞,处理：立即扎止血带（只有医生才能松止血带）给氧立即通知医生和/或放射科医生观察生命体征立即建立新的周边静脉通道拍X线寻找导丝的位置,送导丝困难,临床表现阻力导丝扭曲导丝无法达到预定位置,送导丝困难,原因穿刺针不在血管内静脉瓣血管疤痕、管腔狭窄针尖斜面向下,送导丝困难,预防措施: 预防措施: 选择理想的穿刺位置 固定好穿刺针及套管,送导丝困难,处理: 确认穿刺针是否进入血管 针尖斜面向上 调整导丝方向,预防措施: 选择理想的穿刺位置 固定好穿刺针及套管,扩张器推送困难,临床表现：扩张器弯曲、推送困难原因：推送扩张器的角度与血管走行方向不一致没有固定好皮肤，未用力旋转推送扩张器皮肤切口太小,扩张器推送困难,预防及处理：推送扩张器的角度要与血管走行方向一致固定皮肤，稍用力旋转向前推送扩张器皮肤切口要够大如果需要，扩大皮肤切口,PICC穿刺后并发症临床表现、原因、预防、处理,PICC穿刺后的并发症,穿刺点渗血、血肿感染机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎静脉血栓形成导管移位和脱出导管堵塞拔导管困难,临床表现 穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。原因 导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向；抗凝治疗的病人；穿刺部位活动过度。,穿刺点出血/血肿,预防： 置管前认真评估。 选择适宜的血管和部位。,穿刺点出血/血肿,处理： 置管成功后首先用无菌方纱轻压穿刺点1530min，然后在无菌敷贴外使用弹力绷带加压止血 4 h，告知患者 24 h 内适当限制肘关节剧烈活动，既达到了止血目的，又可减轻上肢的肿胀。 有明显出血倾向者，用弹力绷带加压包扎1224 h 并沙袋压迫 8 h。,穿刺点出血/血肿,(1)局部感染 (2)导管相关性血行感染(CRBSI),感染,局部感染,临床表现： 局部红、肿、痛、局部脓性分泌物（针眼2cm内）原因： 皮肤插管处皮肤表面的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起，培养菌大多数为葡萄球菌、白色念珠菌,导管相关性血行感染(CRBSI）,CRBSI 定义的标准是血管内留置导管的患者有血行感染的临床表现，并从导管和血培养中分离出相同的病原菌，无其他明显感染来源。症状：发烧、寒战、盗汗、胃部不适、疲乏、白细胞增多、血培养及导管培养阳性。,局部感染、CRBSI,预防及护理 加强无菌观念，使用最大化无菌防护措施； 选择材质柔韧的硅胶管； 尽量选择在肘窝上进行穿刺； 选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法； 保持穿刺局部清洁干燥，定期无菌更换敷料。,静脉炎的定义,静脉炎：是由于各种原因引起局部静脉损伤而引 发的局部静脉化学性反应。,静脉炎,症状及体征 痛 红 肿 静脉条索 分泌物,静脉炎的分级及分型,分级：0 无症状1 输液部位发红，伴或不伴有疼痛2 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉4输液部位疼痛，伴有发红和 （或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于2.5cm，有脓液流出,分型：红肿型 ：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感痛坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层闭锁型： 静脉不通，逐步形成机化,静脉炎的分级,输液部位疼痛,疼痛加重,局部红肿,出现红斑水泡,硬结条索改变,溃疡,静脉炎,机械性静脉炎 化学性静脉炎 细菌性静脉炎血栓性静脉炎,静脉炎,早期机械性静脉炎,原因1、导管材料和型号2、头静脉进入3、导管尖端位置4、置管侧肢体活 动过频繁5、穿刺者技巧,预防1、穿刺技巧2、合理型号3、避免直接触碰导管4、应用喜辽妥,早期机械性静脉炎,措施1、抬高患肢，避免剧烈活动可轻微活动2、冷湿敷：50硫酸镁溶液 4次/天 20分钟/次3、中频理疗：2次/天 共三天4、持续处理直到症状消失,化学性静脉炎,原因导管尖端位置不良：PICC导管尖端必须位于上腔静脉内刺激性药物在外周血管PH/渗透压超出正常范围不合理解释快速输注微粒,化学性静脉炎,预防 措施1、确认导管尖端位置 1、抬高患肢轻微活动2、保证充分的血液稀释 2、冷湿敷3、合理稀释药液 3、暂停PICC输液，3- 7天后再灌注 4、拔管,细菌性静脉炎,原因 预防1、不正确洗手 1、严格无菌操作2、不正确消毒皮肤 2、保持敷料的干燥，3、敷料护理不良 完整，无菌，封闭4、穿刺时污染导管 3、频繁洗手5、机械性/化学性静脉炎 的进展,细菌性静脉炎,措施 庆大、地米湿敷，轻度活动 抗炎 暂停经PICC输液，3-7天后输液 拔除或更换导管,血栓及血栓性静脉炎,原因与选择导管的型号和血管的粗细不当有关（导管外周形成血栓）与机械损伤有关（血管内膜形成血栓）与封管技术不当有关（导管尖端及导管内形成血栓）患者状况（高凝、脱水）,血栓及血栓性静脉炎,预防每日测量双臂臂围观察导管内是否有血凝块并及时抽出每日两次用肝素盐水进行脉冲冲管正压封管尽量不从此管输血和抽取血标本,血栓及血栓性静脉炎,措施热敷理疗尿激酶溶栓拔管,德湿舒、康惠尔水胶体对浅表性静脉炎的疗效好,护理措施 ：（1）避免长时间压迫置管侧肢体。（2）经血管彩超确诊静脉内血栓形成后，并根据血栓阻塞程度、静脉受累情况、症状严重程度等根据医嘱作具体的处理。,静脉血栓的形成,护理措施 ：（1）避免长时间压迫置管侧肢体。（2）经血管彩超确诊静脉内血栓形成后，并根据血栓阻塞程度、静脉受累情况、症状严重程度等根据医嘱作具体的处理。,预防X线固定位置导管尖端位置在上腔静脉固定导管,导管移位和脱出,症状：滴速减慢、输液泵报警、无法抽到回血、外量导管长度增加、输液时疼痛、神经异常、呼吸困难、听觉异常原因：固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉、使用不当反复夹管，接触了尖锐物品；不正确的固定(如用胶带缠绕导管或换药不当)所致；胸腔压力变化。疏忽中导管外移。,导管移位和脱出,护理措施 做好患者的健康宣教。换药时应严格观察并记录导管的刻度。妥善固定导管，呈“C”型或“U”固定。禁止使用小于 10 mL 的注射器冲管、给药。为避免损伤导管，不要使用锐器去除敷料。,导管移位和脱出,症状 ：给药时感觉有阻力输注困难无法冲管无法抽到回血输液速度减慢或停止,导管阻塞,原因 ：药物配伍禁忌，药物间不相溶未正压封管致血液返流，采血后未正压封管脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞；导管顶端贴到静脉壁，因患儿体位导管打折静脉血管内膜损伤,预防：尽量减少穿刺时损伤采取正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管护理：正确冲封管是预防导管堵塞的关键，每次治疗结束后先用生理盐水 1020 mL脉冲式冲管,导管阻塞,拔导管困难,原因：导管置入时间过长和静脉壁粘附静脉炎、血栓性静脉炎、静脉痉挛、化学性静脉炎对血管的刺激感染、静