A+B郭伟卒中急诊救治环节的优化

,延时文字,首都医科大学附属北京天坛医院,卒中急诊救治环节的优化,急诊科 郭伟,“时间就是大脑”,卒中就是急症,缺血性卒中出血性卒中,卒中治疗,6-8,H,O,U,R,S,呼叫急救服务,ER 卒中小组,脑影像,卒中治疗,完全康复,卒中发作,二期预防,卒中生存链“8D”,急性卒中患者诊疗思路,急性卒中患者,FAST,Facial Weakness (面部无力）能笑吗？嘴歪吗？Arm Weakness （上肢无力）双上肢可以上举吗？Speech problems （语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Test all three symptoms （检查上述所有症状）,急性卒中患者,CT平扫,早期神经影像学评估,头CT的判读,早期缺血,无论其范围如何都应溶栓岛带征尾状核/豆状核/基底节模糊脑沟消失,明显低密度（梗死）,超过1/3大脑中动脉流域时不溶栓,病灶的清晰程度（clarity）和范围（extent）决定溶栓的安全性早期缺血性改变（early infarct signs）是模糊的，明显低密度（frank hypodensity/clear hypodensity）是清晰的，二者是病变发展不同的阶段早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的风险增高8倍，禁止溶栓,缺血性卒中基于发病时间患者分类及其处理,缺血性卒中溶栓现状,中国脑血管病事件急诊登记数据库研究Cerebrovascular events Acute care Register Database Study in China CARDs - China,急诊溶栓绿色通道职责分工,溶栓二线,溶栓护士,溶栓二线,影像人员,分诊护士检验人员,急诊一线,急诊研究生,常规溶栓时间要求,缺血性卒中溶栓治疗的目标,溶栓注意事项,rt-PA 输注0.9mg/kg（最大剂量90mg），先团注10%（1min），其余量静滴（持续60min）定时进行神经功能检查，在输注rtPA 过程中每15min 一次，此后每30min 一次检查6 小时，然后每小时一次直至rtPA 治疗后24 小时 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药，查急诊CT 定时测量血压，最初2小时每15min 一次，随后的6 小时每30min 一次，最后每小时一次直至溶栓治疗后24 小时如果收缩压185 mmHg 或舒张压110 mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平溶栓后24小时，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前复查CT,溶栓的获益来自时间,Stroke 2009;40:2079-2084,缩短延误措施,知情同意,溶栓期间 密切监测神经功能状态, BP, HR 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT,治疗过程中的风险控制,溶栓中及溶栓后症状性脑出血的识别及处理,疑诊的依据,1. 神经功能恶化2. 新发头痛3. 恶心、呕吐4. 血压急性升高5. 癫痫发作,处理,1. 停药2. 查CT3. 配血4. 预订冷沉淀物和血小板,患者 男性,74岁,主因“突发左侧肢体无力3小时”于2016-6-20入院。现病史:患者于3小时前骑自行车途中突发左侧肢体无力摔倒在地,过程中无意识丧失、无恶心呕吐、 无大小便失禁,送至当地县医院,行头颅CT未见明显异常,行输液保守治疗,具体用药不详,患者症状无好转。患者为行进一步治疗,送至我院就诊。,MRA:右侧ICA及MCA未见显影,治疗方案:支架取栓；指征:NIHSS评分(11分)及影像学检查提示大血管闭塞;ASPECTS(MRI):7分;距离发病3.5小时。,经Navien导管抽吸血栓，同时置入支架,术后36小时 CTA 血流通畅,脑出血,时间窗的概念尚有争议，国内目前习惯：超早期为：36h；急性期为27 d；亚急性期为830 d。,超超早期手术（3h内）解除了血肿占位效应，减轻脑水肿和细胞毒性脑损害，神经功能损害轻，脑机能恢复好。但再出血和死亡率明显高。超早期手术（5-7h）血肿形成已较致密，血肿周围脑组织开始出现水肿、变性，炎性细胞侵入，此时若及时清除血肿可使部分神经细胞水肿减轻而得以挽救。因此疗效好、死亡率低的特点。早期组（7-24h）早期疗效较好，死亡率较低，由于神经元受压时间长，变性、坏死严重，脑机能恢复差，出院6m随访生活质量低于超早期组。,脑出血去骨瓣减压术治疗,微创颅内血肿抽吸引流术暨血肿碎吸术,患者王XX，男，39岁，主因“突发右侧肢体无力伴意识障碍3.5小时”于2015/08/02入抢。既往史：高血压，未规律服药，平素血压控制差查体：血压 195/123mmHg，神志昏睡，刺激可睁眼，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝。左侧肢体可见自主活动，右侧肢体刺激微动，右侧巴氏征阳性GCS 8分 ICH 评分 4分,病例影像,完善头颅CTA检查未见异常给予头CT定位行颅内血肿微创穿刺清除术引出血液20毫升常规给予尿激酶血肿腔内注射,术后即刻影像,术后第九天影像,术后第十天,神志转清查体：血压 137/84mmHg，神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力5级，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级GCS 15分转出监护室,术后第二十四天影像,蛛网膜下腔出血占脑血管疾病的12-