D二聚体的检测对麻醉的指导性

D-二聚体的检测对麻醉的指导性意义,D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。 增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。,D-二聚体检测及其临床应用,D-二聚体的检测是一种对继发性纤溶灵敏度高、特异性强的检验项目，被认为是目前鉴别原发性和继发性纤溶以及监测溶栓治疗等方面颇具价值的指标。D-二聚体定量检测的应用则极大地提高了对临床有关疾病的诊断、疗效判定及评价预后的水平。,D-二聚体的形成机制,纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统。在纤溶过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后，即相继释放出纤维蛋白肽（A和B），剩余的可溶性纤维蛋白单体，在因子a作用下，形成稳定的交联纤维蛋白，交联纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中，释放的碎片进一步降解为最小片段D-二聚体。在病理状态下，凝血与纤溶的动态平衡遭到破坏，凝血倾向增强，从而纤维蛋白降解产物增加，导致D-二聚体含量增加。D-二聚体水平的增高，表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，所以临床上可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。,D-二聚体的临床应用及意义,1 脑部疾病,脑出血发病初期血浆D-二聚体含量明显升高，1周后到高峰，脑实质出血患者D-二聚体含量开始下降，而其含量和异常率与出血量有关，但蛛网膜下腔和脑室出血者第2周D-二聚体却持续升高。此外，血浆D-二聚体水平与发病年龄也有关，可能与老年人处于相对高凝状态有关。所以，监测脑出血患者D-二聚体变化规律，是证实脑出血发生并指导应用抗纤溶药物的较好指标。而脑梗死患者血浆D-二聚体在急性期同样增高，随着溶栓治疗血栓溶解，D-二聚体含量急剧上升，当血栓完全溶解，则迅速下降。若其仍持续较高的水平，提示血栓未完全溶解或有继发血栓，因而在脑梗溶栓治疗中，动态检测D-二聚体含量对脑梗死诊断、疗效观察及预后有重要临床意义。短暂性脑缺血发作（TCI）患者的血清脂蛋白（a）与D-二聚体含量呈显着正相关，D-二聚体还可作为TCI病情监测和预后判断的重要指标。,2 心血管疾病,凝血和纤溶状态与缺血性心血管疾病关系密切，急性心肌梗死（AMI）、不稳定型心绞痛（UAP）、稳定型心绞痛（SAP）患者D-二聚体水平明显高于健康人，特别是AMI和UAP显着升高。 Heinrich等证实D-二聚体水平与梗死相关血管阻塞程度有关，且与冠心病危险程度呈正相关，是重要危险因素之一。还有研究报道，急性冠脉综合征（ACS）患者D-二聚体浓度也明显升高，并且通过测定非ST段抬高急性冠脉综合征患者在不同TMI危险积分组中的D-二聚体浓度，证实危险积分高分组显着高于中分组和低分组，且中分组高于低分组。表明D-二聚体在不同危险积分组存在差异，对于危险分层有意义。有研究发现，如果溶栓已达疗效，则D-二聚体在迅速升高后很快下降，若其含量升高后维持在一定高水平，提示溶栓药物用量不足。因而血浆D-二聚体是监测溶栓是否能达到最理想效果的指标，并可作为观察尿激酶用量足否的指标。而对行心血管介入术患者术前和术后D-二聚体的监测，验证介入术后患者D-二聚体较术前应明显增高，然而手术7 d后仍显着升高者则应高度怀疑发生了血栓性疾病的并发症。,3 恶性肿瘤,恶性肿瘤患者凝血、抗凝以及纤溶系统平衡的失调可能会导致不同程度的血栓形成，恶性肿瘤患者在接受治疗前凝血系统就不同程度被激活，可能在局部已形成微小血栓，只是缺乏典型的临床表现而呈亚临床状态。有研究对常见恶性肿瘤患者治疗前血浆D-二聚体阳性检出率统计，发现恶性肿瘤患者血浆D-二聚体阳性率均较正常对照组高，同时发现各种恶性肿瘤血浆D-二聚体阳性率有差别，肝癌，肺癌和宫颈癌阳性率明显比直肠癌高，并发血栓性疾病的可能性较高，并且纤溶的激活及D-二聚体增高与预后相关。Pavey等的研究显示肺癌转移组D-二聚体高于肺癌局限组，提示D-二聚体变化对肿瘤的转移有促进作用。 研究表明血浆D-二聚体水平与肿瘤的分期、肿瘤的转移密切相关。因此，动态监测D-二聚体含量，对诊断及术后肿瘤复发有一定的预测和控制作用。,4 血液系统疾病,研究证实，急性早幼粒细胞白血病（APL）的D-二聚体水平在发病时显着升高，在全反式维甲酸（ATRA）治疗后出现D-二聚体短暂升高，在ATRA治疗10 d内，白血病细胞诱导分化成熟，其释放异常促凝物质后迅速减少，D-二聚体测定值开始下降，3周后恢复正常，其变化规律与临床出血症状变化相符合，证实对D-二聚体的监测，对分析病情变化，为治疗做出正确选择以提高疗效都具有意义。另外有报道证实中枢神经系统白血病（CNSL）患者脑脊液中D-二聚体水平明显高于正常人，且随CNSL的缓解而降至正常水平，提示脑脊液D-二聚体检测对CNSL诊断及疗效判定也有一定价值。王海云研究，非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者化疗前血浆D-二聚体含量较正常人明显升高；化疗后达到完全缓解和部分缓解的患者其水平较化疗前明显下降；化疗后病情稳定但未缓解的患者D-二聚体水平与化疗前相比差异无统计学意义；而病情进展的患者于化疗后死于DIC。随病情进展，NHL患者体内的高凝状态加重，易发生DIC。因此，监测NHL患者血浆D-二聚体水平测定可作为判断预后、观察疗效的指标。,5 主动脉夹层动脉瘤,研究发现急性主动脉夹层患者D-二聚体水平显着升高，但在2周以后进入慢性期，D-二聚体水平渐趋稳定，而此时行介入治疗或外科手术相对安全。介入腔内隔绝治疗主要通过覆膜支架封闭破口，阻断进入假腔的血流，抑制动脉瘤的扩张和破裂，并重建真腔血流。假腔内会逐渐形成血栓，进而激活纤溶使D-二聚体水平升高，在术后第1天显着升高，甚至高于急性形成时，这一高水平7 d内显着下降，当其水平稳定时，说明主动脉修复过程也渐趋稳定。介入术后动态监测D-二聚体水平有助于分析夹层稳定状态及假腔血栓形成情况，为临床决策提供依据。这比目前常用的C-反应蛋白更为敏感特异，且比CT检查更为简便。所以D-二聚体对主动脉夹层的诊断和治疗评估具有较大应用前景。,6 妊娠期高血压病,妊娠晚期尤其是临产前，孕妇血浆中各种凝血因子含量增高，血小板多且呈高凝状态。同时因胎盘外有慢性局限性血管内凝血，激活纤溶系统引起D-二聚体浓度升高，且水平随孕周上升而增高。而妊娠期凝血和纤溶活性变化与妊娠期高血压疾病的关系密切。妊娠与分娩期血栓形成的危险时期是子痫前期，此期患者更倾向于血栓形成和DIC发生。妊娠期高血压病综合征患者尤其高血压和蛋白尿持续时间长时，螺旋动脉及其分支甚至基底动脉出现粥样变，血管壁全层纤维蛋白样坏死，当底蜕膜末梢毛细血管破裂时，导致血肿，引起胎盘与子宫壁剥离。报道约66.17%的胎盘早剥由妊高征引起，且还易出现凝血功能障碍及子宫胎盘卒中，甚至肾功能衰竭。而通过检测D-二聚体以预测胎盘早剥时发现胎盘早剥患者阳性率明显增高，它对胎盘早剥的敏感性、特异性、阳性预测值分别为67%、93%、91%;而其他凝血功能检测的敏感性不足20%，证实D-二聚体是快速早期诊断胎盘早剥的好方法。因此，动态观察血浆D-二聚体含量，对妊娠期高血压疾病和继发DIC的诊断、治疗及病情发展预测都具有重要价值。,7 深静脉血栓形成、肺栓塞及DIC,研究证实，深静脉血栓形成（DVT）患者及肺栓塞（PE）血浆D-二聚体均显着高于正常对照组，提示患者体内存在血栓形成过程及继发性纤溶亢进。DVT患者D-二聚体阴性预测值分别为96.3%和97.9%，D-二聚体阴性一般可排除DVT。以往DVT 的诊断，多采用静脉造影的方法，现在多用静脉超声，但在小腿静脉丛形成血栓的患者常会漏诊。Jack等推荐联合D-二聚体检测和多普勒超声检查诊断，若二者均为阳性，即可明确诊断。目前螺旋CT在诊断主干肺动脉及叶干肺动脉上发生的大块肺栓塞时，特异性和敏感度均超过95%，但对亚肺段血栓变异性大，较易出现假阳性，若结合D-二聚体检测则可提高诊断准确性。Schrecengost和Kulstad证实该方法也有足够的的敏感性来排除可疑肺栓塞者，若其D-二聚体500 ng/ml，可排除诊断。也有研究对DIC患者进行临床跟踪，发现D-二聚体的含量与患者机体的纤溶状况呈正向相关，含量随病程的进展而逐渐增高，经治疗有效后逐渐降低。所以，除了对血栓性疾病的有诊断意义外，D-二聚体作为判定疗效的指标，也具有一定价值。,8 SIRS及多发性创伤,研究发现，SIRS患者D-二聚体水平明显高于正常人，而且进一步发生MODS者及临床死亡者的D-二聚体水平明显高于预后存活者，并且老年SIRS患者D-二聚体变化与预后呈负相关。因此，老年SIRS患者早期检测D-二聚体水平可对MODS的早期诊断提供线索，以积极预防DIC的发生，并可尽早纠正治疗。而对多发性创伤的研究认为，广泛的组织损伤引起凝血酶活动活跃，并立即出现急性的纤溶反应，表现为异常增高的D-二聚体，且其水平与损伤严重程度正相关。D-二聚体测定对创伤患者可提供快速的纤溶判断，对体内微血栓形成的判断具有一定意义，可提前判定已存在血栓的患者，尽早采取措施。,D-二聚体在临床上被视为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一而广泛应用。动态观察患者体内D-二聚体水平变化，可以准确了解血栓前状态及血栓形成患者体内的高凝状态程度，并为临床治疗提供监测的判定依据，而调整治疗强度。总之，D-二聚体检测是一种新的、简单的、特异的客观检测指标，对降低患者的发病率和病死率意义重大。,D-二聚体的检测对麻醉的指导性意义究竟有多大？是否是对临床和术后治疗的指导性更大些呢？,我们究竟怎么看待D二聚体增高？对手术患者麻醉的影响有多大？危急值以上施行麻醉有多大危害？实际工作中，D二聚体的数值异常高，尤其是骨科病人，我们应该如何做？骨折患者D二聚体增高的患者手术需要延期吗？,D二聚体是个非特异性指标，有点类似血沉：好多情况下都可以异常，但异常又说明不了任何具体问题。不过D二聚体正常则可以明确排除肺栓。 D-二聚体数值缺乏特异性！,D二聚体异常升高，还需要结合临床来具体判断。比如骨科，如果患者术前存在DVT高危因素，术中出现肺栓临床表现，结合D二聚体升高，可考虑肺栓塞。 D-二聚体的检测对骨科病人下肢静脉血栓形成的判断有一定的指导意义。,彩色多普勒超声对骨科患者下肢深静脉血栓的诊断价值（特异度、阳性预测值及准确度）均明显高于D一二聚体检测。彩色多普勒超声是诊断骨折患者下肢DVT的首选方法， D一二聚体检测既不能诊断也不能排除DVT。,D-二聚体的检测对麻醉的指导性意义不大，对麻醉的选择和术中管理指导性不大。但对术中术后的用药可以有一定的指导意义！骨折患者凝血功能中 D二聚体明显增高，术前（手术当天）查双下肢彩超，排除深静脉血栓形成（DVT）即可。无需延期，风险交代。,不同麻醉方式对创伤