【毕业学位论文】（Word原稿）少年儿童非心脏手术术后早期认知功能障碍发生率及危险因素分析

兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 1 前言 过去普遍认为麻醉、手术对大脑不会产生 持续的 功能性 影响，近年却有越来越多的人在手术 麻醉 后出现 记忆力减退、理解力下降、谵妄、抑郁或痴呆等，并有长期恶化发展的倾向。 1955 年 首次发现麻醉手术后患者存在 术后认知功能障碍（ 自此麻醉 手术 对患者大脑功能的影响受到临床医生，尤其是麻醉医生和患者及家属的广泛关注。 1 定义 手术麻醉后出现的注 意力不集中、理解力下降、抑郁、精细运动协调力下降，同时 伴有 社会活动能力的减退，即人格、社会能力及技巧的改变 2。特征是由一般的医疗处理引起而又不同于药物的急性作用所导致的谵妄和急性精神紊乱状态 3。按照北美精神障碍诊断和统计手册对认知功能障碍的分类， 于轻度认知功能障碍，患者的日常活动如穿衣、洗漱等和日常操作活动如 家务 劳动 、使用电话等仍能保持正常水平 4。因此，一些满足 断标准的患者并没有觉察到自己认知功能的改变 5。 2 测评 状自评法 指患者本人或与患者较亲近的亲戚或朋友对患者术后认知功能状态与术前比较 进行评估。 1955 年 对 4250 例患者的回顾性研究即采用了该方法。由于症状自评主观性较强，客观性较差，目前在 研究中已较少使用。 易智力量表（ 该量表是 在 1975 年编制的适用于老年认知功能障碍的一种筛查工具，结合了 荐的复合性国际诊断问卷，通过询问患者 11 个问题（包括对时间的判断力、注意力、计算能力、短期回忆力等），定量地评价认知功能。高分为 30 分，得分低于 24 分显 示患者已有严重的智力障碍。该量表一般 作为研究对象人选的筛查指标，不作为术后认知功能的测定指标。其原因是要是筛查有无痴呆的量表，对于智力正常的人具有明显的封顶效应，不能够反映术后认知功能的微弱变化 7。 经心理学方法 神经心理学方法最早是由 8和 9使用并推荐的。该法是采用相同的神经心理学测验对手术患者在术前术后重复测量，通过测量值的变化情况来推断 无发生。由于神经心理学测验可从各个方面来评价脑功能，如解决问题的能力、信息加工的速度、灵活性和记忆力 等，因此成为目前 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 2 临床研究中最常使用的方法。 目前 国内外研究中 采用较多的是国际术后认知功能障碍研究协作组 10推荐的神经心理学测量方法，即韦氏成人智力量表和韦氏成人记忆量表。该组织采用健康志愿者作为空白对照，这至少有两方面 作用：首先，学习效应是重复神经心理测验中难以避免的负效应。在本课题 选用的 6 项测验中，有 5 项测验的复测值都有统计学意义地高于首测值。学习效应无疑会降低重复测验的敏感性。设立对照组可以取得重复测验的平均学习效应，从而在病例组 诊断中消除学习效应的影响。其次，由于正常情况下每个人 的认知功能也会有变异，设立对照组可以帮助鉴别手术患者术后出现的认知功能变化是自然的随机变异还是手术麻醉或疾病导致的变化。 他方法 包括血液内相关因子 11、脑内特殊分子 12等检测及影像学检查等。 3 诊断 身对比法 13 该法将同一患者各项测验的复测值与基础值直接比较，若同 一患者有两项或两项以上测验的复测值低于基础值的 20%以上时即可诊断 标准有一定的随意性，且使用学习效应强的测验会降低 检出率。 准差法 14 标准差法是将每个患者术前得分 与术后得分的降分值与该项测验的标准差相比，若同一患者术后有两项或两项以上测验的术后降分值大于或等于一个该项测验的术前标准差，即可诊断该患者存在 于该标准差是所有患者术前测验得分的标准差，它实际上反映的是该群体中不同个体间的变异性，如果变异性小会夸大 发生，反之，又会忽略 发生，因此，在诊断认知缺陷时有很大的风险。 计分法 15 该方法需要设立由健康人群组成的对照组，将单项分测验术前术后得分的变化值减去对照组变化值的均数，然后除以对照组变化值的标准差，所得分值即为该患者该 项分测验的 Z 分。各项分测验 Z 分之和除以对照组 Z 分标准差即为总 若 同一患者 有至少 2 项测验的 Z 分 总 Z 分 即可 诊断 该患者发生了 由于 Z 计分法将对照组的学习效应作为平均学习效应，消除了学习效应在试验组中的影响，是目前 断较为合理的方法。 他 如在应用 13，将降分值大于 2 分或 4 分定义为认知功能受损，或得分值低于 24 分定义为认知功能缺损。该标准显然缺乏一定的合理性，故较少兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 3 使用。 4 发病机制 国内外研究表明，老年患者 生是在中枢神经 系统退化的基础上，由手术和麻醉诱发，多种因素联合作用所致的神经功能减退 16，多见于体外循环下心脏手术 17, 18或非心脏大手术术 后 19， 其中 阿尔茨海默病（ s 患者更是在手术麻醉后出现认知功能减退的高风险人群 20。 近年随着分子水平研究逐渐深入， 各种 分子 因素 在 发生发展中起到 重要作用 34，如 关 淀粉样前体蛋白与 淀粉样蛋白 21, 22、 神经元微管相关蛋 白 23、 载脂蛋白 E (, 因 24、 白 25、 脑损伤蛋白 26、炎性因子 27, 28、 中枢胆碱能系统 29, 30、 5关因子 褪黑素 31 ，但其具体 作用 机制仍待研究 。 危险因素涉及术前、术中、术后等多个方面。术前因素包括：年龄、基础疾病、受教育水平、精神状态；术中因素有：手术类型、麻醉方法及时间、低氧血症、高碳酸血症；术后因素包括：二次手术、术后感染、术后疼痛、阿片类镇痛药；其他如医源性因素包括：疼痛、术后环境不良、睡眠障碍及住院时间等均与 发生密切相 关 35。 值得注意的是，术后早期发生的 远期认知功能减退的发生率及严重程度均有明显的预后作用 10。因此对术后早期 观察具有重要临床意义。对于那些长时间甚至是永久出现严重认知功能紊乱的患者，尽管外科手术获得成功，但若仍处于严重神经精神异常状态，会大大影响患者的预后。而这些神经精神主诉十分普遍，所以常为临床医生忽视，因此有必要对术后认知功能状态，特别是长期神经精神功能紊乱进行深入研究。只有了解真正的 原因，采取有效的措施，才能保证患者特别在接受手术治疗后不留下 神经精神并发症。 5 防治 在预防老年住院患者发生 处理方案中，研究最多的是“住院老年患者生命计划” 36，包括对认知缺损、睡眠剥夺、制动、视力缺损、听力缺损和营养状态等方面进行干预。试验表明 36，积极的干预措施可以从本质上减小（ 13% 19%） 发生。针对高危患者和可纠正的促发因素进行早期预防，可以降低 生率，缩短其持续时间。因此，充分评估患者术前的认知功能状态，加强术中管理，强化术后护理、镇痛及预防感染，可在一定程度上为预防和治疗 明方向。 6 少年儿童 研究 近年大量啮 齿类、 灵长类动物研究及体内、外研究均证实 37在 中枢神经系统 发育特殊时期 ，尤其在 神经易损期 （ of 接受手术麻醉，兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 4 可 引起脑内出现多种 退行性变 ，如突触 合成 受到 抑制、 树突 发育结构改变、神经元凋亡 、蛋白变性沉积等 ， 导致 动物 出现注意力、记忆力及学习能力下降等 长期神经行为学异常 41。故手术麻醉对 少年 儿童的 不良 影响 也 日渐引起重视。 有文献报道，婴幼儿及儿童体外循环心脏手术术后神经系统并发症的发生率可高达 42% 67%42术后神经功能障碍早期多表现为中风、 癫痫发作；远期多以智力发育迟缓、运动障碍、学习能力下降和社会适应能力降低等认知功能障碍为主，且远期并发症的发生率更高 45。由于术后远期神经系统并发症更多地表现为亚临床症状，往往不易被发现，具有更大的潜在危害性。 目前关于儿童时期接受手术麻醉引起神经 心理学 发育异常的研究 多为回顾性调查 。 在一项关于剖宫 产手术 、 麻醉方式与儿童学习障碍（ D） 关系的研究中 46发现，儿童语言、阅读及数学能力 经阴道分娩儿童（ 相比，全身麻醉（ 或区域组织麻醉（ 剖宫产手术并不增加 少年 儿童在 19岁前 说明围生期短暂接受麻醉药物对儿童长期神经功能发育不会造成伤害。有趣的是，接受区域阻滞麻醉出生的儿童，其 可能与该种麻醉方式抑制伤害性应激 有关 。 47使用 儿童行为量表（ 243名实施泌尿 系统 手术的 0 6岁儿童进行流行病研究发现 ， 2岁前在全身麻醉下接受泌尿系统手术的儿童比 2岁后接受 该 手术的儿童更容易出现行为 异常。48的 回顾性队列研究 也 发现， 3岁前行腹股沟疝修补手术儿童发生行为学异常的风险是无手术史 同龄 对照组儿童的 42对 5357 名儿童 的 调查 研究指出： 4 岁前接受多次 全身 麻醉（ 2次及 2 次以上）的儿童发生 风险明显增加。至 19 岁时，这些 少年 儿童 身 麻醉儿童的 2 倍之多， 且发生 风险与 全身 麻醉累积持续时间密切相关，即 麻醉 持续时间越长， 生 风险越高。虽然研究指出，多次接受麻醉是儿童出现继发学习障碍的重要危险因素 ， 但究竟是 全身麻醉本身作用 ，还是 与手术等其他危险 因素共同 作用 导致 学习 能力 下降等认知功能障碍 ，还 有 待 进一步 研究。 目前有两个正在进行的大规模临床研究组织，针 对手术 麻醉对儿童 神经发育的长期影响进行分析。其中 儿童麻醉与神经发育评定 组织（ 是美国一个大规模、多中心的双向队列研究。该组织的研究目的是探讨儿童 36 个月前在全身麻醉下行腹股沟疝手术后神经发育的影响，研究拟纳入 1000 例儿童及其 500 例同胞兄妹， 在儿童 8的神经心理学测试以评估其认知功能的改变。 另一 组织是一个国际性兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 5 随机对照研究组织，研究拟纳入 600 名行腹股沟疝修补术的婴幼儿，比较七氟烷全身麻醉与区域阻滞麻醉对儿童术后 长期 神经功能发育的影响。 研究 在儿童 2岁和 5 岁时分别使用不同的量表对其进行神经心理学评估 并进一步分析 。上述两项组织的研究成果 暂时未 正式发表 41。 儿童术后出现认知功能异常的原因多样，其危险因素 包括：患儿的手术 年龄、单亲家庭 、家庭经济情况、教育环境 、 就医 环境、与父母分离、麻醉诱导过程中焦虑、多种麻醉用药、术后恶心 呕吐 、疼痛及病理性感觉异常等等 43, 44, 49。生活在乡村地区 的儿童 或术前使用咪达唑仑可能具有一定保护作用 50。 另外 ，围术期家长的焦虑状态会引起儿童焦虑加重，导致儿童术后出现新的神经心理学异常，如噩梦、分离焦虑、饮食障碍及新近出现的尿床现象等 ，皆与认知功能障碍有关 51。故术前访视时 ， 为家长提供相关信息可能会促进家长对手术麻醉知识的了解，减轻他们的焦虑状态 ，并间接预防儿童术后认知功能减退 的发生。 综上所述，随着社会的发展， 来越引起人们的重视。虽然近年来对研究进展很快，但其具体的发病机制，尤其是少年儿童 研究还存在众多未知领域，仍需进行更深入的研究，对 得较全面的了解，以降低其发生率，进一步提高患者术后的生活质量 。 兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 6 资 料与方法 1 设计方案 本试验为前瞻性的随机单盲对照研究。 2 研究对象 本 研 究 已 获 兰 州 大 学 第 一 医 院 伦 理 委 员 会 同 意 （ 批 件 编 号 ：，患者及其家属均签署书面 知情 同意书 。 采用随机数字表法选择 择期非心脏手术 少年儿童 110 例 作为手术组（ O 组） ， 级 或 级， 性别不限， 年龄 4 16 岁 。 无 中枢神经系统疾病、先天性疾病、多动症、视听觉障碍 ，能 配合完成全程测试 。 于医院附属幼儿园及学校按学生注册表随机 选择同年龄段健康 少年 儿童 50 例作为对照组 （ C 组） ， 经证实体检合格， 与手术组同期完成测试。 排除标准：因各种原因不能配合完成全程神经心理学测试的受试者。 3 主要药品和仪器 丙泊酚 （批号： 西安立邦制药有限公司 氯胺酮 （批号： 福建古田药业有限公司 咪达唑仑（ 批号： 江苏恩华药业股份有限公司 芬太尼（批号： 湖北宜昌人福 药业 有限公司 瑞芬太尼（ 批号： 湖北宜昌人福药业 有限公司 顺式阿曲库铵 （批号： 辽宁葛兰素史克药业有限公司 利多卡因 （批号： 山西石药银湖制药有限公司 布比卡因 （批号： 上海 禾 丰制药有限公司 醉机 德国德尔格公司 参数监护仪 德国 司 4 试验方法 验分组 将所有受试少年儿童分为 2 组，即 O 组与 C 组。 术 前 1d 访视 时 记录一般兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 7 资料，包括性别、年龄、体重、出生方式、受教育程度（就读 “ 幼儿园小班 ”儿童受教育程度记为 1 年，依次逐年类推）、家庭环境 （即住址） 、既往 具有麻醉过程的 手术史 。记录对照组测试期间的就医信息。 分析 关危险因素时，根据是 否发生 手术患者分成 2 组，即 与非 ，进行统计学分析。 醉方法 入手术室后 多 功能监护仪（ 德 国） 常规监测 P、 放静脉通路。根据不同手术类型采取以下两种麻醉方法：气管插管全身麻醉：静脉注射 咪达唑仑（批号： 苏恩华药业股份有限公司） mg太尼（批号： 111104，湖北宜昌人福制药有限公司） 1 2 g丙酚（批号： 西安立邦制药有限公司 ）1 2 mg顺式阿曲库铵 （批号： 宁葛兰素史克药业有限公司） 0.2 mg管插管后行机械通气： 10 ml2 30次 /流量 2 3 L/持 5 45 间断静脉注射顺式阿曲库铵，静脉输注异丙酚 4 12 mg瑞芬太尼（批号： 北宜昌人福制药有限公司） 10 20 g持麻醉，必要时间断吸入 异氟醚、七氟醚 ；术毕前 10 止追加麻醉药物，术毕达常规拔管指征后，拔出气管导管，面罩吸氧，维持 95%以上。 非气管插管静脉麻醉：间断静脉注射 氯胺酮 （ 批号： 建古田药业有限公司） 1 2 mg异丙酚 1 2 mg芬太尼 1 2 g要复合骶管麻醉：入室后静脉注射异丙酚或氯胺酮 1 2 mg儿入睡后侧卧位行骶管阻滞，穿刺成功后，单次注入 1%利多卡因 （批号： 西石药银湖制药有限公司） 与 比卡因 （ 批号： 海禾丰制药有限公司） 复 合液共 1.5 ml管麻醉完善后开始手术，术 中间断注射异丙酚或氯胺酮维持镇静状态。 记录麻醉方式、麻醉时间、 麻醉用药 、手术方式 及术中意外与处理 。 术后 1 3 天随访并发症并记录其治疗情况。 术种类 手术种类包括： 耳鼻喉科 扁桃体和 /或腺样体切除术， 儿外科 腹股沟疝高位结扎术，鞘状突高位结扎术 及 阑尾切除术。 经心理学测定 采用单盲法于术前 1 d、术后 3 d 行神经心理学测试。 4 6 岁 儿童采用 “ 韦氏幼儿智力量表 （ ，兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 8 6 16 岁儿 童采用 “ 韦氏儿童智力量表修订版 （ 进行测定 。测试内容包括：知识 测验（ 、词汇（ 验 、算术 测验（ 、领悟 测验（ 、数字广度 测验（ 编码 测验（ 6 项 分测验 ， 记录原始分对应的 量表分 进行统计 。 诊断 采用 Z 计分法 10, 52：将患儿单项分测验术前得分减去术后得分，得到的变化值减去对照组变化值的均数，除以对照组变化值的标准差，所得分值即该患儿该项分测验的 Z 分。各项测验 Z 分之和除以对照组 Z 分标准差即为总 Z 分。若有至少 2 项测验的 Z 分 总 Z 分 诊断为 5 统计学处理 采用 计学软件进行分析。计量资料以均数 标准差（ x s）表示，计数资料以例数（ %）表示。计量资料组间比较（两组年龄、体重等一般资料的比较， 非 可疑危险因素的比较）采用独立样本 t 检验，组内比较（ C 组前后、 O 组 手 术前后神经心理学测试量表分数的比较）采用配对样本 t 检验，计数资料比较（两组性别、出生方式 、家庭地址及 用 2 检验法。行多因素 归分析前先以是否发生组对自变量进行筛选，初步筛选出具有统计学差异（ P可能影响因素，再结合既往研究相关的危险因素行多因素 归分析。 P 兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 9 结果 1 一般情况 手术组 100 例、对照组 43 例完成全程测量。 6 例患者术后出现发热等感染并发症，均经抗感染对症治疗好转后出院。 10 例手术患者及 7 例对照组受试者因提前出院或拒绝配合失访。对照组在研究测试期间均无生病就医情况。两组患者 一般资料见表 1（两组比较差异无统计学意义）。 表 1 对照组与手术组 一般情况的比较 项目 C 组 O 组 患者例数（ n） 43 100 性别（男 /女） 23/20 70/30 年龄（岁， x s） 重（公斤， x s） 教育年限（年， x s） 生方式（顺产 /剖宫产） 27/16 77/23 家庭地址（城 /县 /村） 22/9/12 48/32/20 2 发生率 术后 3 天 手术组 发生率为 对照组 认知功能减退的发生率为 两组比较 差异有统计学意义 （ P 与 C 组相比，手术组术后知识、算术、领悟、编码 4 项分测验得分均明显降低（表 2，图 1,2,3）。 表 2 对照组与手术组认知功能 的 比较 （ x s） 时间 组别 例数 2 4 6 术前 1d C 组 43 组 100 州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 10 续 表 2 对照组与手术组认知功能 的 比较 （ x s） 术后 3d C 组 43 组 100 3.2 d d c ：与对照组比较， a Pb P术前 1d 比较， c Pd P 知识 测验 、 汇 测验 、 术 测验 、 悟 测验 、 字广度 测验、 码 测验。 P v e iv e Te 2 4 6Gr ou Gr ou C 组与 O 组术前认知功能的比较 纵轴数据代表两组少年儿童 术前 神经心理学测试得分的均数 标准差。 知识 测验 、 汇 测验 、 术 测验 、 悟 测验 、 字广度 测验、 码 测验。从图中可以看出对照组与手术组术前各分测验比较无明显差异 （ P 。 兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 11 图 2 C 组与 O 组术后认知功能的比较 纵轴数据代表两组少年儿童 术后 6 项神经心理学测试得分的均数 标准差。 知识测验 、 汇 测验 、 术 测验 、 悟 测验 、 字广度 测验、 码 测验。从图中可以看出对照组与手术组术后知识、算术、编码及领悟分测验均存在明显差异 （ a Pb P。 P o es ti 2 4 6Gr ou Gr ou pa 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 12 P at iv e iv e Te 2 4 6op er e er e O 组术前、后认知功能的比较 纵轴数据代表手术组少年儿童患者 术前、后 6 项神经心理学测试得分的均数 标准差。 知识 测验 、 汇 测验 、 术 测验 、 悟 测验 、 字广度 测验、 码 测验。从图中可以看出手术组术前、后领悟、词汇及算术分测验均存在明显 差异 （ c Pd P。 3 关危险因素 根据是 否发生 手术患者分成 与非 ，将两组的年龄、性别、体重、受教育年限、出生方式、家庭方式、既往麻醉手术史、术后感染、是否插管全麻、麻醉时间各项均 行 独立样本 t 检验 。 结果显示 既往麻醉手术史、气管插管全身麻醉、麻醉时间及术后感染 共 4 项为 相关因素（ 见表 3）。 表 3 有 /无 儿可疑危险因素的比较 危险因素 非 值 患者例数（ n） 85 15 年龄（岁， x s） 别 （例，男 /女） 62/23 8/7 州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 13 续 表 3 有 /无 儿可疑危险因素的比较 体重（ x s） 教育年限（岁， x s） 生方式（例，顺产 /剖宫产） 63/22 14/1 庭地址（例，城 /县 /村） 42/25/18 6/6/3 往麻醉手术史（例，无 /有） 70/15 9/6 后感染（例，无 /有） 83/2 11/4 否插管全麻（例，是 /否） 47/38 15/0 醉时间（ x s） 立危险因素 以是否发生 组对自变量进行筛选，初步筛选出具有统计学差异（ P可能影响因素包括：既往麻醉手术史、气管插管全身麻醉、麻醉时间及 术后感染 。 因发生 者的麻醉方式均为气管插管全麻，该项纳入多因素 归分析误差偏大，不作为后续分析的自变量，故将初筛结果加上以往研究相关的年龄、出生方式 44, 46共 5 项自变量因素行多因素 果提示：既往麻醉手术史及术后感染是少年儿童发生 独立危险因素（表 4，图 4）。 表 4 归分析 结果 ) 1=1 0) 8) 0b 7) 0b 4) 0b 7) 0b 兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 14 续 表 4 归分析 结果 1) 0b 注： Y=0：无 生 ； Y=1：有 生； ：年龄 4 6 岁； ：年龄 7 9岁； ：年龄 10 16 岁； ：麻醉时间 60：麻醉时间 超过 60：顺产 ：剖宫产； ：既往无麻醉手术史 ：既往有麻醉手术史； ：无感染 ：术后感染。 图 4 手术患者 多因素 归分析 数据代表 5 项危险因素的 5%结合表 4，从图中可以看出：既往无麻醉手术史或本次手术后无感染的少年儿童不容易出现 少年儿童 独立危险为 既往麻醉手术史 及术后感染。兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 15 讨论 有研究表明 动物在幼年尤其是大脑发育 高峰 期接受镇静、麻醉药物后 ， 脑内可出现如神经元凋亡、炎症因子过度表达、异常蛋白沉积等广泛结构性损伤及长期认知功能异常 53。一般认为，哺乳动物突触合成高峰期为出生后 7天；而人类“ 神经易损窗 ” （ of 年龄约为 2岁 47，神经认知功能的发育在 5对较快 54。 结合 研究纳入年龄为 4 16岁的受试者，平均年龄在 8岁左右， 在 该 年龄 段 接受麻醉手术后 很 可能出现 大脑异常改变致 目前关于 研究方法和研究指标并不统一。本研究中借鉴了国际 10。首先，建立了一个由健康志愿者组成的空白对照组，目的在于判断手术患者术后出现的认知功能变化是否为正常变异。再者，采用 法将对照组神经心理学的重测学习效应作为平均学习效应，消除了重测学 习效应在 且 何一点测试成绩的退步都会被考虑在内，因此 既可以 敏感地 发现整体认知功能障碍的 患者 ，也能发现患 者 的单项分测验异常 ，是目前 根据老年患者术后认知功能受损的 主要 表现，本研究从 韦氏幼儿智力量表 和韦氏儿童智力量表修订版 中选择了 6项分测验 (知识、词汇、算术、领悟、数字广度 、 编码 )作为了解少年儿童患者术后认知功能变化和 中，知识 测验 主要测量长时记忆，词汇 测验 和领悟 测验 主要测量语言和理解力，算术测验 主要 测量最基本的数理知识以及数学思维能力，数字广度 测验 主要测验瞬时记忆力和注意力，编码 测验 主要测量注意力、简单感觉运动的持久力、建立新联系的能力和速度 55。以上测验得分越高代表功能越好 。 考虑到麻醉药物的残余作用和术后止痛治疗的影响，既往对大手术患者的研究 一般 以术后 756。亦有 小手术的类似 研究45以术后 3期 术后 认知功能判定的时间点 ，结合本研究手术类型相对短小，且术后疼痛轻微（未使用术后止痛治疗），故 选择 术后 3 二次神经心理学测试 。 研究发现，术后 3天 100例手术患者中有 15例发生 生率为 低于以往报告的婴幼儿及儿童体外循环心脏手术后神经系统并发症的发生率（ 42% 67%）。这可能与先天性心脏病儿童疾病本身或体外循环有关。心脏畸形导致全身组织器官灌注不足，中枢神经系统对缺氧耐受性差，体外循环相关炎兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍发生率 及 危险因素分析 16 症反应及脑微栓与 45。目前 康人的认知能力并不是不断向上发展的，在生活工作中会因为各种原因出现波动性变化，这也是研究中设置对照组的原因之一，以排除认知功能正常的波动性干扰 10。故本 研究中在相同时间间隔内， 43例健康少年儿童中有 1例出现 了认知功能减退 。 本研究结果显示，手术组术后知识、算术、领悟、编码 4项分测验得 的 分 数均明显低于对照组，即手术患者 术后长时记忆力、基本数学知识、理解力、建立事物间 新联系及简单感觉运动的能力均低于对照组 少年 儿童， 这 与陌生环境、与父母分离、疼痛、麻醉药物及病理性感觉异常 等多因素相关 57， 麻醉和 /手术的影响可能更大。由于心理应激反应可以引起患者注意力不集中或对应激原过分注意，思维杂乱、散漫、迟缓和不愿多思等，从而导致部分认知功能下降，而手术患者由于对麻醉和手 术不了解，产生各种担忧和恐惧，在术前就进入心理应激状态。因此可以推测，心理应激反应有可能是导致手术患者围术期部分认知功能下降的原因之一 55。但由于本研究未在术前评价患者的心理应激状态，所以目前尚无法证实这一推测。 在 分析可疑危险因素时发现，麻醉时间与麻醉方式在非 可能与全身麻醉接触药物种类多、用药时间长及使用 机械通气 有关 48。 关于 童年 时期接受小剂量麻醉药物对 将来 神经功能发育的影响， 58的一 项队列研究指出： 童年 时期接受与斜疝修补术相关的简单麻醉用药 ， 其 15、 16岁时存在比同龄人学习差的潜在风险。可见麻醉和 /或手术的确会对发育期大脑产生不同程度的危害 ，麻醉用药种类及剂量可能起到重要作用。 本 研究 显 示既往麻醉手术史是 少年 儿童 有麻醉手术史 的 患 儿 再次手术后更易发生 这 可能与 少年 儿童接受具有神经毒性的麻醉药物或手术本身有关 。 42也发现：在 4岁前接受多次麻醉（ 2次及 2次以上）的儿童发生学习障碍的风险明显增加，至 19岁时这些 人群学习障碍 的累积发病率是未接受 麻醉 人群 的 2倍之多。 少年儿童 另一个危险因素为术后感染，这在老年人 有类似发现，尤以肺部感染常见 10。近期一项流行病学数据显示，在儿科 现神经心理学异常的儿童，多为其原发病的并发症导致 53。本研究中出现并发症的 患者表现为术后随访期间发热伴不同程度头痛不适等持续超过 3 天，亦与其原发病相关，这会很大程度上引起其神经心理测试时状态欠佳。关于炎性机制与 切相关的报道较多 11, 28, 59术后感染很可能通过影响炎症因子表达介导 发生 。 兰州大学硕士研究生毕业论文 少年儿童非心脏手术术后 早期认知功能障碍