【医学ppt课件】呼吸机相关性肺炎治理经验分享

呼吸机相关性肺炎治理经验分享,陈惠明医生香港玛丽医院成人深切治疗部顾问医生及临床主任香港大学医学院内科名誉临床副教授,1,2009年8月29日北京,请多包容！,在香港用普通话的机会不多，用的是旅游普通话，拼音不标淮专科用语及翻译不太准确请多包容！,2009年8月,2,香港玛丽医院,香港大学医学院附属教学医院1300病床成人深切治疗部16床,综合ICU,2009年8月,3,玛丽医院成人深切治疗部,全科的ICU专科：器官移植中心，肝移植中心，骨髓移植，烧伤，严重创伤,2009年8月,4,C2普通 ICU病床,感染控制是重要的,感染控制是重要的中央静脉导管感染是相当可预防的但呼吸机相关肺炎的预防是困难的准确的判断及治疗是重要的,2009年8月,6,玛丽医院成人ICU: 外科病人,VAP国际的指引,ATS/IDSA指引HAP/HCAP/VAP 2005,8,8,国际指引的本地套用与采纳,9,讨论点:晚发性肺炎: 需要大量采用多种广谱抗生素?需要大量采用万古霉素?玛丽医院成人ICU:无已知耐药病菌或风险因素，采单抗生素治疗:主要用特治星或美罗培南无已知风险因素，不采用万古霉素,收集标本培植,当念及VAP时：尽快收集下呼吸道标本尽快治疗如可能的话要求革兰染色争取时间治疗重於多花时间诊断,10,10,加拿大CCCTGStudy,NEJM 2006多中心随机研究: 肺泡灌洗 (BAL)及定量培养 比对气管内抽吸物 (ETA)非定量培养 局限:两组也用 美罗培南环丙沙星,11,11,加拿大CCCTG研究(II),研究结果普及化的局限排除了免疫受抑宿主排除已知绿铜假单胞菌及MRSA定植菌极广谱的抗生素治疗,12,12,VAP: 侵入性对比非侵入性诊断,Fagon Ann Intern Med 2000治疗根据ATS 1996年指引治疗BAL Group肺泡灌洗组:14天死亡率较低，但在28天没分别器官衰竭较快恢复总抗生素使用量较低,13,13,诊断策略,大部分情况下，气管内吸物培养已足够纤维支气管镜并非常规标淮例外:免疫受抑宿主肺炎重大怀疑共有肺病变？难解肺炎意图排除呼吸机相关肺炎,14,14,为甚麽还要革兰涂片,特异性仍然很高 考虑万古霉素如果革兰氏涂片发现革兰阳性球菌如有耐药葡萄球菌的高危因素临床劣化,15,15,万古霉素与利奈唑利的比较,Chest 2003,需认识ICU内流行的病箘,16,初始用的经验治疗的抗生素要广谱但不能太广,16,AICU 2006年:呼吸道样本培植,17,资料来源:何柏良医生,17,肠杆菌,肠杆菌,不动杆菌,铜绿假单胞菌,嗜麦芽箘,社区性肺炎病箘,其他,呼吸机相关肺炎在玛丽医院成人深切治疗部,18,2006-08年之回顾资料来源:医院感染控制组VAP定义: 1996 GarnerNational Nosocomial Infection Surveillance NNIS从监视角度定义肺炎上呼吸机48小时後之肺炎排除:念珠箘,常见定植菌,呼吸机相关肺炎在玛丽医院成人深切治疗部,19,共61回 VAP男:女=40:21年龄: 66.1 19.4 (平均标淮差)粗死亡率24/61=39.3%只培植共植箘或培植阴性: 9/61=14.8%,发病日 (VAP)进住AICU後,20,初步发表,21,革兰染色: +ve 23/61= 37.7%与培养结果附合: 定义为最少一种病箘染色可见及培养阳性,培植病箘,22,病原菌数目,23,耐药病菌,24,在17株克雷伯杆菌Klebsiella spp及 5株大肠杆菌E coli,只有4株为 (18.2%) 广谱内酰胺酶种Extended Spectrum -Lactamase (ESBL),经验治疗抗生素的使用,需要小心评估考虑不同病原菌的危险因素考虑以往抗生素的使用史考虑已知的定植菌 (Colonisers)不是每个病人也需要万古霉素氨基糖苷类：使用趋势下降考虑免疫受抑患者，菌血症，铜绿杆菌定植者很少使用喹诺酮类耐药菌比率高广泛使用可引致其他耐药菌的增加,25,25,以广谱抗生素开始，但重点是尽快停用,26,培植阴性也有重要的参考价值。,26,不适当抗生素使用与死亡率的关系,27,Singh治疗方案 (AJRCCM 2000):包括Clinical Pulmonary Infection Score CPIS评分5天HSV Bronchopneumonia支氣管肺炎:臨床惡化肺泡灌洗發現疱疹病毒肺泡細胞帶疱疹內含體 (Inclusion bodies)201病人發病率21%風險因素:口鼻或喉可見疱疹纖維支氣管鏡發現疱疹小囊泡,42,42,在长期机械通气病人的Herpes Simplex Virus疱疹病毒感染(II),Luyt et al, AJRCCM 200719 / 42病例以阿昔洛韦 (Acyclovir)治疗口腔病变死亡率以治疗组稍占优: 37 vs 57 %,43,做肺泡灌洗时:考虑要求疱疹病毒,43,培养阴性的临床意义,44,考虑停用抗生素，特别是肺泡灌洗培养阴性。考虑非感染性肺阴影考虑其他病菌或病毒,预防胜於治疗,在呼吸机相关肺炎发病率比较高的ICU ，应考虑加强感染控制手部卫生鼻胃管喂食时抬高床头小心处理呼吸机喉管集中照料带MRSA及多耐药性革兰阴性杆菌的病人整体控制ICU抗生素的使用有效的脱机策略尽量少用镇静剂适当使用无创通气,45,45,46,46,危重病的循证医学,危重病学处於一个阴性研究的年代,47,我们知道很多治疗是不需要或无效但我们更需要一些阳性的研究，告诉我们应该做什麽。,北京,但城市旅游仍是北京最好,2009年8月,48,总结,气管内抽吸物培养已足够，不一定需要做肺泡灌洗培养阴性也有参考价值本院数据有重大的参考价