[临床医学]2012-稳心-10-现代心律失常规范诊治之中药研究进展基层版、自学版

现代心律失常规范诊治之中药研究进展,2012-W-10,步长稳心颗粒,Contents,心律失常基础,心律失常Cardiac arrhythamia:指心脏电活动的起源/频率/节律/传导速度/传导顺序/传导途径异常。不是一种独立疾病，是心内外疾病或生理改变导致的心肌细胞电生理异常病因:1.生理情况2.器质性心脏病3.非心脏疾病4.电解质紊乱、酸碱平衡失调5.物理化学因素,心律失常基础-发生机制,Contents,心律失常-分类,心律失常-正常心电图,P波：右左心房激动波QRS波：左右心室激动波T波：心室激动波后恢复的心电位P-R间期：心房开始除级至心室开始除级时间ST段：QRS波终点到T波起点线J波：心电图上介于QRS波与ST段之间，J点抬高振幅大于0. 1mV,时限大于20 ms,且与抬高的ST段融为一体,形态呈圆顶状,驼峰状的心电图波。又称为晚期波、驼峰波Osborn波,J波,心律失常-心电图诊断,窦性心动过速：P波频率100次/分。窦性心动过缓：P波频率60次/分。窦性停搏：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动。心电图示很长一段时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏。 窦性心律不齐：PP间隔相差0.12秒以上。,心律失常-心电图诊断,房早：（1）提前出现的P波(2)PR间期正常或轻度延长0.12S(3)P波形态与窦性P波不同（4）P后QRS波群可正常或畸形（5）常有不完全的代偿间歇，即包括房早在内的两个正常P波之间的时间短于两倍的正常PP间距。房扑：P波消失，代之以240350次/分、形态、间隔、振幅绝对规则的F波；QRS波群多为室上型，房室传导比例多为24：1.房颤：P波消失，代之以350600次/分、形态、间隔及振幅绝对不规则的f波；QRS波群多呈室上型；RR间隔绝对不等。,心律失常基础-心电图诊断,室上性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140220次/分；不易辨认P波，节律绝对均齐；QRS波形态一般为室上型。室早：提前出现QRS-波，QRS波宽大畸形，时限0.12秒，其前无P波；T波宽大且与QRS波群主波方向相反；有完全代偿间歇。室扑与室颤：PQRST波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、其频率为150250次/分；室颤则表现为形态、频率、振幅完全不规则的波动，其频率为500次/分。,心律失常基础-心电图诊断,度房室传导阻滞：PR间期延长0.20秒，每个P波后均有QRS波群。度房室传导阻滞：型：PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，若干个心搏后有QRS波群脱落（文氏现象）；型：一系列正常心搏后突然出现QRS波群脱落。度房室传导阻滞：心房、心室各自均匀搏动，心室率慢于心房率，如果阻滞部位较高，QRS波群为室上型，反之QRS波群宽大畸形。,Contents,严重心律失常-快速性心律失常分类,快速室上性心律失常窦性心动过速房性心动过速阵发性室上性心动过速房颤、房扑伴快室率快速室性心律失常室性心动过速室扑、室颤某些室性早搏,严重心律失常-快速性心律失常诊断,严重心律失常-快速性心律失常治疗,窦性心动过速去除原因 首选受体阻滞剂 不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓,房性心动过速治疗基础疾病，去除诱因 发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率 选用毛花甙C、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射 血流动力学不稳定者，可采用直流电复律 反复发作治疗目的是减少发作或控制发作时的心室率a.心功能正常，且无心肌缺血，可选用c类或a类药物 b.对心衰患者，可考虑首选胺碘酮 c.病窦或房室传导障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器 d.对特发性房速，应首选射频消融术治疗,严重心律失常-快速性心律失常治疗,室上速可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律药物治疗可选用 维拉帕米 、普罗帕酮缓慢静注，腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用 房颤1.控制心室率 a.地高辛和受体阻滞剂，必要时合用 b.不满意者可以换用维拉帕米或地尔硫卓，也可选用胺碘酮 c.快慢综合症患者需安置起搏器后用药 2.心律转复及窦性心律维持 a.电复律见效快成功率高，最好在复律药物负荷量后行电复律 b.药物转复常用a、c及类抗心律失常药 ，器质性心脏病、 心功能不全者首选胺碘酮 c.复律后用相应药物维持窦律房扑房扑相对少见，治疗原则与房颤相同 型房扑射频消融是首选方法,严重心律失常-快速性心律失常治疗,有器质性心脏病基础的室速 非持续性室速 1、如果电生理检查不能诱发持续性室速：纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因； 用抗心律失常药预防或减少发作 2、电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续性室速处理 持续性室速 1、终止室速 ：a.有血流动力学障碍者立即同步电复律 b.药物复律需静脉给药：利多卡 因 ，普罗帕酮，胺碘酮 c.多形性室速而QT正常者先静注阻滞剂无效者再用利多卡 因或胺碘酮，无效立即电复律 2、预防复发：a.ICD b.无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗，疗效不满意者可以合 用阻滞剂，心功能正常的可选用索他洛尔或普罗帕酮 无器质性心脏病基础的室速发作时的治疗 1、右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、阻滞剂、腺苷或利多卡因 2、左室特发性室速，首选维拉帕米静注 预防复发的治疗 1、右室流出道室速：阻滞剂有效率为2550，维拉帕米和地尔硫卓为2030%， 胺碘酮和索他洛尔为50左右 2、左室特发性室速，可选用维拉帕米160mg/d 3、射频消融,严重心律失常恶性心律失常定义,定义：绝大多数患者有器质性心脏病，心律失常发作时有严重血液动力学障碍，甚至猝死。主要有快速性房扑、房颤，WPW+Af,室速、室颤，窦停、高度房室传导阻滞，SSS等。,最易导致心脏性猝死,严重心律失常恶性心律失常分类,严重心律失常J波综合症,J波综合症：是J点抬高大于0.1mV，持续时间大于20ms，可诊断为J波。J波形成常伴ST段的起始部或全部ST段的抬高。包括:Brugada综合征特发性心室颤动和早期复极综合征急性冠状动脉(简称冠脉)综合征急性缺血期,提醒：异常J波和J波综合征是心脏性猝死高危预警新指标,严重心律失常恶性心律失常治疗,治疗机制：阻滞钠通道 拮抗心脏的交感效应调节钾通道，适度延长ERP 阻滞钙通道,严重心律失常恶性心律失常,抗心律失常西药副作用岌岌可危,1989心律失常抑制试验（CAST）检验心肌梗死后无症状或中等症状室性心律失常的药物治疗是否能降低由于心律失常而致的死亡率结论：类抗心律失常药物治疗MI后伴无症状性室性心律失常患者增加患者猝死率,Re：N Engl J med,1989,321:406-412 J Am coll cardiol,1991,18:14-19,20-28 Circulation,1995,91:79-83,Contents,中药治疗心律失常,抗心律失常自拟方药滋阴养血、泻火安神清热化痰、宁心定悸益气养阴清热养血熄风,抗心律失常单味中药炙甘草苦参黄连青蒿黄芪甘松人参麻黄,中药治疗心律失常,中医药治疗心律失常的前景可观辨证论治，整体上对受病人进行调节改善神经体液因素从阴阳盛衰，精神情志方面入手改变病人易发心律失常的病理状态中药具有较低的副作用和毒性，且致心律失常作用较低,理想抗心律失常药物（含中药）,Contents,稳心颗粒,一、有效抗心律失常,二、增加冠脉流量,三、增强心肌收缩力,四、安全不引起新的心律失常,延长动作电位时程和有效不应期,降低自律性；减慢传导；延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）,调节多离子通道,稳心颗粒-抗心律失常疗效杰出,治疗组：患者口服步长稳心颗粒 ；对照组：患者口服普萘洛尔1,稳心颗粒9g，每日3次；莫雷西嗉150200 mg，每日34次2,注：与对照组比较，p0.05。,1.杨蕾.步长稳心颗粒治疗心律失常临床疗效观察. chin J of clinical Rational Drug use.may .2009;2(l0).2.林霞，马云凤，单秀清.稳心颗粒对老年快速性心律失常的作用.期Chin J Mod Drug Appl，Apr 2009;3(8),稳心颗粒抗心律失常优于西药,稳心颗粒治疗室性期前收缩疗效胺碘酮1,治疗组给予稳心颗粒；对照组予胺碘酮口服,稳心颗粒治疗冠心病室性心律失常心律平2,治疗组口服步长稳心颗粒;对照组口服心律平,注：与对照组比较，p0.05。,注：与对照组比较，p0.05。,1.梁哲,梁荣钧.稳心颗粒与胺碘酮治疗室性期前收缩的疗效比较.医学理论与实践2009年第22卷第2期2.安凤芹.稳心颗粒治疗冠心病室性心律失常疗效观察.山东医药2o09年第49卷第24期,稳心颗粒抗心律失常广谱,停用各种抗心律失常药物至少5个半衰期，给予步长稳心颗粒治疗,彭铮.稳心颗粒治疗心律失常59例疗效观察.实用中西医结合临床.2009;9(3),稳心颗粒抗恶性心律失常出色,稳心颗粒治疗恶性心律失常美西律1,注：与对照组比较，p0.05。,心室晚电位是发生折返性室性心律失常的重要机制对心肌梗死有诊断价值,李豫姝，谢英菊，赵岩.步长稳心颗粒对心室晚电位的影响。吉林医学。2009；30（11）,稳心颗粒联合用药更胜一筹,稳心颗粒、脑心通胶囊治疗冠心病心律失常,白利军，黄艳贞， 姚艳艳。稳心颗粒联合脑心通治疗冠心病心律失常65例临床观察。JOURNAL OF PRACTICAL ELECTROCARDIOLOGY JS。2O09；18（2）,注：与对照组比较，p0.05。,稳心颗粒联合用药更胜一筹,稳心颗粒、丹红注射液联合治疗心力衰竭合并早搏,王兆宏，杜寿龙。稳心颗粒、丹红注射液联合治疗心力衰竭合并早搏46例。CHINESE JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE ON CARDIO-/CEREBROVASCULAR DISEASE。2O08,7（7）:842-843。,注：与对照组比较，p0.05。,稳心颗粒抗心律失常安全、显效、多靶点,稳心颗粒是治疗心律失常首选中成药！,病 例,病例来源：陕西省西安市中医医院,病 例,病 例,讨 论,现代药理研究：党参具有增强心肌收缩力、增加心输出量的作用；黄精能改善冠脉血流量，降血脂、降血糖并防止动脉粥样硬化；三七所含三七总皂苷，可抑制慢钙内向电流而能抗心律失常，且降低心肌耗氧量、改善心肌缺血状态；甘松所含缬草酮具有膜稳定作用，可抑制钠通道和L型钙通道，延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期，因此具有类和类抗心律失常药物效应。甘松对中枢神经有镇静