[医学]人工髋关节置换患者康复训练指导

人工髋关节置换患者康复训练指导,人工髋关节置换是一项技术难度较大、创伤大、出血量较多的手术。,一、适应症与禁忌证：,1.适应证 陈旧性股骨颈骨折、预计骨愈合能力差的新鲜性股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、退行性骨关节炎、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎、髋关节强直、慢性髋关节脱位、关节成形术失败病例、骨关节肿瘤等。2.禁忌证 髋部感染、髋关节周围皮肤缺如、髋周肌肉瘫痪、腿和足部严重的血管疾病、神经病变影响髋部、严重的限制性神经功能紊乱、严重的全身性疾病（如晚期恶性肿瘤）、病理性肥胖等。,二、优点：,解决髋关节疼痛，恢复关节功能，改进步行能力,三、影响因素,1.病人因素：年龄、性别、体重、身体状况。年龄小，活动较积极使用寿命减小，骨质好使用寿命长；年龄大，并发症多使用寿命减少，骨质疏松使用寿命减少，活动少使用寿命长。性别：男性活动积极使用寿命减少，骨质好使用寿用延长。体重：体重大的使用寿命减少，体重小使用寿命延长。身体状况差的使用寿命减少。关节病损种类和程度。患髋骨质及局部情况。术前功能及术后锻炼恢复情况。术后活动情况。,三、影响因素,2.手术医生因素：对人工关节的理解程度；手术技术掌握的程度；对手术适应征的掌握；假体类型的选择；术中假体安放的位置。3.关节假体和技术支持的因素：假体的材料；假体的设计（类型）；假体加工工艺水平；骨水泥技术；手术资料；无菌技术条件。,四、人工髋关节置换分为两种类型,1.半髋置换：只置换股骨头，而髋臼是不变的。其优点：适应年龄大、身体虚弱，选择半髋关节置换手术打击小。其缺点：因为髋关节是受力复杂的负重关节，在负重的情况下，假体同时承受拉、压、扭转、界面接触，而导致创伤性髋关节炎发生。2.全髋关节置换：股骨头、髋臼同时置换。,五、股骨头血液供应主要有：,股静脉分支：旋股内动脉主要供应股骨头中上部分；旋股外动脉主要供应股骨头中外部分。闭孔（圆韧带动脉），主要供应股骨头下部。,六、常见假体类型和选择,（1）常见假体类型 股骨假体 髋白假体 （2）假体类型选择的一般原则 水泥型与非水泥型 骨水泥固定型假体术后即时稳定性较好，可允许较早下地活动，尤其适合于不能长期卧床的高龄患者，有利于早期运动康复。非水泥型（生物型）固定型假体即时稳定性相对较差，但远期固定效果较好。,七、术前评定,1.对患者围手术期机体状况进行评定 住院患者要评测其心、肺功能，除观察心率、血压、呼吸等一般生命体征外，还要了解心脏和呼吸功能在卧床和活动时的状况；预计切口皮肤情况；关节水肿；关节疼痛；关节活动度；上、下肢肌力；日常生活活动能力；门诊随访情况；步态分析等。2.术前、术后评定 可分别在术前、术后12天、术后1周、2周住院患者以及术后1个月、3个月和半年门诊患者进行评测。,八、并发症的防治,（一）术后早期并发症防治及处理1.感染 感染是人工关节最严重的并发症，随着预防性使用抗生素，层流过滤手术室、抗生素骨水泥的应用和操作技术的进展，人工髋关节置换术后感染率已由早期的11%15%下降到目前的0.5%1%。(1)病因：血源性感染；消毒不严格，术中污染或交叉感染；术后引流物或引流口逆行感染；感染性骨关节病，感染控制不彻底即行手术；切口感染向深部扩散；假体不匹配或过早松动、脱位造成局部组织抗感染能力降低等。,八、并发症的防治,(2)分期与诊断；根据患者首发症状出现的时间和感染的临床原因，将全髋关节置换术后感染分为三期。急性感染：发生于术后3个月内，包括典型的暴发性切口感染、深部血肿感染及表浅感染扩散形成深部感染。延迟感染：发生于术后324个月内，为深部迟发性感染，病情发展缓慢。晚期感染：发生于术后24个月后，此前髋部无不适症状，晚期感染一般认为是血源性感染。,八、并发症的防治,(3)预防措施：1）术前预防措施：全面评估全身情况，对术前感染病灶如口腔、呼吸道、泌尿生殖道等部位的感染，术前需彻底治疗；仔细检查手术区域作出正确评估；尽量降低术前住院时间，降低院内交叉感染的发生；术前避免使用留置导尿，如需使用，应严格无菌操作；预防性使用抗生素，术前15分钟使用，以保证足量抗生素渗入手术区域软组织。,八、并发症的防治,2）术后预防措施：严格保持手术室无菌状态；严格无菌操作，微创手术操作，尽量缩短手术时间；手术器械的血迹要及时清洗，避免器械长时间暴露于空气中；使用双手套操作；术中常规送组织培养；彻底止血，伤口置管引流，避免血肿形成。引流管一般在术后4872小时或24小时引流量小于50ml时拔除。引流管末端及其内容物送细菌培养+药敏试验；,八、并发症的防治,留置导尿管术后要尽早拨除；预防术后发生压疮；对迅速增大的血肿要及时在手术室行切开引流；对伤口愈合不良、待续渗液者要认真对待，必要时要切开清除术，防止血源途径感染；11正规、全程使用抗生素，使用方法必须合理、尽量保证血药浓度维持在较高水平。一般主张术后维持37天，也有主张应用712天，对既往有局部手术者，需延长使用抗生素，使用时间在36周。,八、并发症的防治,2.假体脱位 脱位是全髋关节置换术中的一个重要合并症，其发生率大约为2%-10%（见图片）。且脱位后需手术复位者约占脱位总数的32%-44%。,八、并发症的防治,3.神经损伤 神经损伤是髋关节置换术不常见的并发症，发生率为0%-3%。4.血管损伤 人工髋关节置换术中，大血管损伤是少见的，发生率在0.2%-0.3%，临床上以髂外动静脉、股动脉损伤最为多见。5.骨折与劈裂 全髋置换术中或术后可能发生股骨、髋臼或耻骨支的骨折。骨折部分以股骨最常见。,八、并发症的防治,6.肺栓塞、下肢深静脉血栓形成深静脉血栓和肺栓塞是骨科患者，尤其是中老年人患下肢骨折及关节置换手术后面临的一个常见问题。,八、并发症的防治,（一） 肺栓塞、下肢深静脉血栓形成发生机制(1)深静脉血栓（DVT）的发生机制：DVT的发生主要是由于各种原因激活内源性及外源性凝血系统和纤溶过程失衡引起，从而引起血液在血管内的不正常凝结。手术的创伤和卧床时间增加，更增加了DVT的发生机会。原因主要有三方面：1)血液淤滞状态：只要血小板与血管内膜接触机会增多，血小板就有可能沉积粘附在血管内膜上，构成血栓形成的核心。2）血液高凝状态：导致因素很多，如创伤、手术后、大面积烧伤、妊娠、长期口服避孕药等。,八、并发症的防治,3）静脉壁损伤：有机械损伤，化学损伤，感染性损伤等，当静脉壁损伤后所发生的各种改变，都可引起局部血小板粘附、聚集，纤维蛋白及血细胞沉积，最后形成血栓。(2)肺栓塞（PE）的发生机制：PE常为静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和盆腔的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。血流淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成的。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高,八、并发症的防治,（二）肺栓塞、下肢深静脉血栓形成临床表现(1)DVT的临床表现：1）深静脉血栓形成的临床表现：主要是患肢血液回流障碍引起的一系统临床症状和体征，血液回流障碍的程度与血栓发生的部位、范围有密切关系。不同部位的DVT临床表现各有不同。小腿肌肉静脉丛血栓形成：小腿肌肉静脉丛血栓形成是血栓局限于小腿屈肌静脉窦内。临床表现较隐匿，往往被忽视。患者只是感觉小腿后肌群有饱胀感，小腿肌群中可有深压痛，直腿伸踝试验阳性。病情进展，可累及小腿主干静脉。,八、并发症的防治,小腿深静脉血栓形成：指小腿部位深静脉主干血栓形成，临床特别是：突然小腿如同被物敲击，出现疼痛，行走时症状加重，患肢足部不能着地平踏。踝部明显肿胀，踝周正常凹隐消失，小腿肿胀明显，可有压病。如只有胫、腓静脉血栓形成的，肿胀仅局限于踝关节周围。以上两型统称为下肢DVT的周围型。,八、并发症的防治,髂股静脉血栓形成（中央型）：髂、股静脉血栓形成是髂总静脉、髂外和髂内静脉及股静脉血栓形成的总称。血栓起源于髂、股静脉，因髂、股静脉为下肢静脉血流唯一的主干通路，所以此类发病急，症状重，患者多表现为先有腹股沟以下迅速胀痛和下肢广泛性疼痛，随后于腹股沟以下迅速出现广泛性浮肿，浅静脉怒张，可伴有发热，体温多升高，患肢肤色稍暗红，皮温略高，股三角区沿股静脉走行区明显压痛，股内侧可触及长条状肿物，小腿腓肠肌饱满，紧韧，压痛。,八、并发症的防治,全下肢静脉血栓形成（混合型）；即全下肢深静脉及股肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿才被发现。,八、并发症的防治,（2）PE的临床表现：1）肺栓塞的临床表现：肺栓塞的临床表现多样，主要取决于堵塞的肺段数，根据不同的类型其临床表现为：猝死型：发病后1小时死亡，实际为大动脉“断流”。急性肺源性心脏病型：突然发生呼吸困难，有濒死感、低血压、休克、紫绀、肢端湿冷、右心衰竭。,八、并发症的防治,肺梗死型：突然气短胸痛，咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液，多见于外周小动脉栓塞。慢性栓塞性肺动脉高压型：起病缓慢发现较快，主要表现为肺动脉高压和右心功能不全。症状主要有：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。体征：一般表现发热38，呼吸急促、紫绀、心率增快、血压下降。呼吸系统可闻哮鸣音，干湿性罗音，肺血管杂音，胸膜摩擦音及胸腔积液征,八、并发症的防治,7.脂肪栓塞综合征 有报道曾指出，在髋和膝人工关节置换术后，脂肪栓塞综合征发生率可达6.8%8%。 病因：在脂肪栓塞综合症中，髓腔挫的插入以及股骨试模或假体的插入，导致骨髓腔内压力骤升，髓腔内脂肪颗粒和骨髓被挤压，脂肪由破损的静脉进入血循环，引起血液流变学改变，形成不同程度的脂肪栓塞；粗暴的手术能使局部压力增长，加速脂滴进入血液；低血容量、休克、糖尿病、高脂血症等因素会加剧脂肪栓塞的病理改变。,八、并发症的防治,8、髋痛和大腿痛 髋部和大腿疼痛是人工髋关节置换术后最常见的症状，是影响术后疗效的一个重要因素。早期疼痛，多因手术创伤引起，部分患者与关节康复训练过急、过早、强度过大有关。在髋关节的神经支配中，65%的感觉支来自闭孔神经，30%来自股神经，5%来自坐骨神经。9.异位骨化 异位骨化是指在正常情况下不发生钙化的软组织内发生新骨形成,八、并发症的防治,10.假体髋关节活动障碍(1)病因：术后疼痛；假体选择不当、安置位置有误；关节周围软组织紧张或松弛感染；假体周围松动、异位骨化；假体磨屑引起骨膜炎、腱鞘炎、关节纤维粘连；术后康复训练不够、对疼痛的耐受性不同等造成术后关节僵硬，功能受限。11.下肢静脉炎和浅静脉栓塞 全髋置换术后下肢静脉炎和浅静脉栓塞较少见，危害性较小，只能引起静脉损伤。发生静脉炎时，沿静脉行程有炎症反应，表现为红、肿、热、痛，局部有明显压痛，可触到条索样静脉，一般全身反应很少。,九、康复训练指导,1.术前康复指导(1)术前教育：应贯穿于康复的始终，是康复计划顺利完成的必要准备。包括：手术内容、术后并发症、术后康复程序及意义、术后注意事项、术后复诊、拐杖的正确使用方法及关节保护技术等。(2)呼吸训练：保持肺功能、帮助排痰、降低术后肺部感染机会。(3)肌力训练：包括患髋外展肌群、股四头肌、腘绳肌的等长和等张抗阻训练（见图）;患侧踝关节和足趾的主动运动训练;健侧下肢各关节的主动运动和肌力训练等。(4)足踝运动：目的：促进血液循环、减少足部血管栓塞的几率；方法：足踝左右及足趾前后摆动，每小时1020次（见图片）。,九、康复训练指导,2.术后康复指导 人工髋关节置换术后康复介入的时机对于患者髋关节功能的恢复非常重要，过早活动与负重可能导致假体的松动、移植骨移位等；过迟可导致功能恢复不良。因此，把握适当的康复时机则有利于患者的早期恢复，改善人工关节的活动范围，保证重建关节的良好功能；训练和加强关节周围肌群的肌力及耐力，重建关节功能的稳定性；恢复日常生活活动的自理能力；加强对置换关节的保护，延长使用寿命，并使功能达到最佳的程度。康复训练介入时要综合考虑到术前患髋病损的程度、手术行全髋置换固定的牢固程度、软组织术中损伤及术后修复的程度。原则是由轻到重、由易到难、由被动到主动，并根据年龄、体质及耐受性而制定个体化康复计划。,九、康复训练指导,(1)运动疗法1）术后患者平卧位，手术当日抬高患肢1520，以促进静脉回流，减轻水肿。保持患肢外展1530中立位，并使踝关节处于90的位置，两腿之间放人一软枕，穿丁字鞋，防止髋关节屈曲内收或内旋，以防髋关节脱位。,九、康复训练指导,2)术后第12天：术后第1天指导患者充分进行足趾和踝关节活动，主动进行股四头股静止性收缩，踝关节背屈绷紧腿部肌肉10秒后放松，以不感到疲劳为宜，循序渐进防止患肢肌肉萎缩、关节僵直及深静脉血栓的形成。术后第2天可作半坐卧式；床头不可高于30；,九、康复训练指导,肌力训练：临床上常发现患者术后的关节活动度很好，但步行时有明显的跛行，这与臀部肌肉肌力下降有关，故术后可进行患侧臀部肌肉、股四头肌、腘绳肌的等长收缩训练、患侧踝关节全范围的关节活动度训练。所有的肌力训练均以不引起疼痛为原则。,九、康复训练指导,指导患者3点支撑引体抬臀运动方法：健侧下肢屈曲，健足及双肘关节用力支撑。股四头肌锻炼方法：病人仰卧，两腿伸直平放在床上，抬腿时要伸直膝关节抬离床面，足跟稍离床即可。根据肌力大小，可在腿上加上适当的重量。抬腿时要慢慢抬起，然后慢慢放下。当把腿抬到适当高度时停一下（35）分钟再放下来，然后再抬，这样反复练习，以不疲劳为度。每2小时1次，510分钟/次。术后24小时内即“绷劲”，尔后抬腿练习股四头肌。,九、康复训练指导,3)术后第36天：逐步加大肌力训练，并可进