婴幼儿腹泻及液体疗法

婴 幼 儿 腹 泻,信阳市中心医院儿科黄柏清,15岁儿童的死亡原因,多病原因素引起的以大便次数增多和性状改变为主要表现的一组疾病。,腹泻呕吐水电解质平衡紊乱,死 亡 原 因,脱水电解质紊乱营养不良合并严重感染,03岁儿童急性腹泻发病情况,腹泻病原检出率的月份分布,夏 季 腹 泻 、月病 原 体埃希氏大肠杆菌 痢疾杆菌感染,秋 季 腹 泻 10、11、12月病 原 体 轮状病毒感染,小儿体液平衡的特点,细胞内液（40%）,血浆（5%）,间 质 液,小儿年龄越小，体液占体重的百分比就相对越多，其增多的成分主要是细胞外液中的间质液。,不同年龄小儿体液总量及分布 新生儿 1岁 2 14岁体液总量 80 70 65 5560细胞内液35 40 40 4045细胞外液45 30 25 1520间 质 液 40 25 20 1015血 浆 5 5 5 5,体液的成分细胞内液：K+， Mg+，HPO4-细胞外液：Na+，CL-，HCO3-,在新生儿时期各成分变化较大，血钾、氯较高，碳酸氢根较低。,体液的交换小儿每代谢100kal热量，约需消耗水120 150ml，且年龄越小， 所需热量越高，需水量越多。,人体代谢100kcal热量所消耗的水分（ml）,不显性失水 肺 14 皮 肤 28出汗（室温20时） 20大 便 8小 便 5080合 计 120150,各年龄组每日所需水量,年 龄 ml / kg 1 岁 1201501 岁 1001304 岁 901107 岁 709011 岁 5080成 人 4050,渗 透 压,溶质对水的吸引能力,高,低,渗 透 压,单 位：毫渗量Osmol/L正常值：280320mOsm/L低渗性：320mOsm/L,张 力,溶液在体内维持渗透压的能力。 阿弗加德罗定律，1毫摩尔的任何物质含有6.021023离子，溶于1升水中产生1个渗量。,0.9%NaCl Na+CL-在每1L水中含9gNaCl，其分子量是(Na)23 + (Cl)35.5=58.5，摩尔浓度 = 9000mg 58.5 =154 mmol，渗透压为 154 mOsm/L。其渗透压为154 mOsml/L 2 = 308mOsml/L。等张液。,5%GS中每100ml内含有5gGS，其分子量是180，即5%GS的摩尔浓度= 5000mg180=278 mmol/ L。等渗液。GS输入体内后分解为H2O和CO2，不计算张力。 10%GS（556 mmol/ L）则为高渗液。,儿科常用的几种液体,GS : （等渗）（高渗）0.9%NS: 份NS份1.4%NaHCO3配成:等张溶液扩容NaHCO3: 1.4%NaHCO3(等渗) 5% NaHCO 3 (高渗液),5%NaHCO3 1ml/kg 或1.4%NaHCO3 4ml/kg ，可提高血浆CO2CP 1mmol/L或VoL%。,10%氯化钾溶液用于纠正低钾血症或用于维持生理需要量。 见尿补钾，补钾浓度约 0.2% .3%，慢滴，忌推。,ORS液成份：氯化钠3.5克 碳酸氢钠2.5克氯化钾1.5克 葡萄糖20克加水至1000ml适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人,ORS液成份：氯化钠3.5g/L，枸橼酸钠2.9g/L氯化钾1.5g/L 葡萄糖20g/L加水至1000ml适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人,常见的混合溶液的组成及应用,溶液名称 张力 溶液组成（份） 5%GS NS 1.4% NaHCO33：2：1 1/2张3 2 14：3：2 2/3张3 4 2 1：1液 1/2张1 1 2：1液 等张 2 1 4：1液 1/5张4 1 生理维持 1/3张4 1(0.15%KCl),病 因,感染性非感染性,病原体 食物 日用品 手 玩具 消化道 肠道感染,肠 道 内 感 染,病因,消 化 道 内 感 染,细 菌 肠道内致病性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 胎儿空肠弯曲菌 沙门氏菌属 金黄色葡萄球菌,致病性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌致腹泻大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 粘附-集聚性大肠杆菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌鼠伤寒杆菌金葡菌,细菌感染,轮状病毒最多见 病毒小肠绒毛上皮细胞变性、脱落小肠粘膜重吸收能力受损腹泻,病毒感染,腹泻,粘液,病 毒 轮状病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒,其 他 霉 菌 寄 生 虫,消 化 道 外 感 染,呼吸道感染泌尿道感染中耳炎,非感染因素,饮食不当 进食过量 食物成分不当 突然改变饮食习惯进食过少 饥饿性腹泻,消化障碍,腹泻,病因,气候影响天气炎热, 消化液分泌减少腹部受凉, 肠蠕动增快等,肠酶的缺陷 原发性或继发性小肠双糖酶缺乏其它 食物过敏, 急性中毒等,病因,饮食因素,饮食不规则 肠酶的缺乏 过敏或其他 肠道手术后,气候因素 寒冷和炎热可使消化功能紊乱,细菌肠毒素的作用：细菌附着于肠粘膜上肠毒素肠道的水和电解质分泌增加腹泻,细菌感染引起腹泻的机理,水泻,脱水,腹泻,肠道外感染,感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等） 病原体 病原体 毒素 发热 肠道内感染 消化功能紊乱 腹泻,病因,发 病 机 理,消化功能紊乱非感染性腹泻多见 食物积聚、发酵、腐败肠蠕动腹泻、脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。,细 菌 肠 毒 素 作 用,病原体肠毒素水分及盐分（Na+，CL- ） ，炎症肠痉挛、腹痛、腹泻（水样便）、呕吐、腹胀（中毒性肠麻痹）和中毒症状。镜检一般较少见红、白细胞。,细菌侵袭肠粘膜的作用,细菌肠粘膜组织充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出水分和电解质吸收障碍粘液脓血便和水泻。,病毒性肠炎的发病机理,轮状病毒 小肠粘膜 肠绒毛破坏Na+，水电解质吸收障碍 肠道渗透压 渗入大量的水分水泻。镜检多为阴性或少量白细胞。,临 床 表 现,感染性 霍乱 痢疾 其它感染性腹泻 食饵性腹泻 非感染性 症状性腹泻 过敏性腹泻 其它腹泻,临 床 表 现,胃肠道症状和体征腹泻 大便次数增多 蛋花汤样 大便性质改变 稀糊状 粘液脓血样呕吐 其它症状 腹胀、腹痛、肠鸣音活跃,病程分类,急性腹泻病 病程在2周内迁延性腹泻病 病程在2周至2个月慢性腹泻 病程在2个月以上病情分类轻型 无脱水, 无中毒症状中型 轻至中度脱水, 轻度中毒症状重型 重度脱水或有明显中毒症状,按腹泻持续时间分类：急性腹泻：病程 2周迁延性腹泻： 病程2周2月慢性腹泻：病程 2月,急性水样便腹泻：4次/天细菌性痢疾：稀烂脓血便急性腹泻：病程1周迁延性腹泻： 病程2周2月慢性腹泻：病程2月,根据临床症状分型,轻型腹泻 重型腹泻大便次数 10次日 10次日大便量 10ml/kg.次 10ml/kg.次脱水症状无/不明显 重度脱水中毒症状 无 明显,胃 肠 道 症 状,上吐下泻大便三多：量多、水多、次多,全身中毒症状,发热 腹胀 拒食神经系统的异常表现（烦躁不安, 精神萎靡, 嗜睡等）,全身中毒症状,发热、胃纳差或拒奶中毒性肠麻痹中枢神经系统表现,水、电解质平衡紊乱,脱水：吐泻丢失体液过多和摄入量减少所致，明确脱水的程度和性质。,脱 水 程 度,失水量(占体重%) 轻度 10%,累积损失水量轻度 50mlkg 中度 50100mlkg重度 100120mlkg,精神状态轻度稍差中度萎靡/烦躁不安重度 神志不清,皮肤弹性轻 度 可 中 度 较差 重 度 极差,前囟眼窝 轻 度 稍凹 中 度 明显凹陷重 度 极度凹陷,唇粘膜轻 度 稍干 中 度 干燥重 度 干裂,哭、尿 轻 度 有泪尿稍减中度 泪少尿明显减少重度 无泪.无尿或少尿,酸中毒 轻 度 无中 度 轻或中度 重 度 中或重度,末梢循环 轻度 好中度 稍差重度 极差，灰白冰冷，休克,小儿腹泻脱水程度 判断及处理,腹泻无脱水的判断及处理,一般状况： 良好眼窝凹陷： 无口渴或饮水异常：无皮肤弹性：弹性好处理：预防脱水 预防营养不良 密切观察病情,腹泻有脱水的判断及处理,一般状况：烦躁或有激惹眼窝凹陷： 有口渴或饮水异常：喝水有过急、烦渴皮肤弹性：皮肤恢复原状较慢处理：口服补液 4h后重新评估脱水情况 指导家庭护理,腹泻伴严重脱水的判断及处理,一般状况： 嗜睡或昏迷眼窝凹陷： 有口渴或饮水异常：不能饮水或不佳皮肤弹性：弹性恢复慢（2s)处理：及时转送至有条件的医疗单 位，给予静脉补液； 在转院前或转院途中，指导 母亲给小儿喂ORS液,脱水性质,血清钠离子 高渗性脱水 150mmol/L 等渗性脱水 130150mmol/L 低渗性脱水 130mmol/L,体液变化 高渗性 细胞内液 细胞外液等渗性 渗透压细胞内=细胞外 细胞外液 低渗性 细胞外液渗透压 细胞外液,病 因 高渗性 高热,水丢过多 补高渗液体,进水量等渗性 腹泻.呕吐等引起 低渗性 腹泻.呕吐时间长 用水多，用盐少 长期禁盐，用利尿剂,临床症状 高渗性 较轻 有高热及惊厥 等渗性 轻，吐泻低渗性 重,皮肤干燥 高渗性 明显等渗性 一般 低渗性 不明显,末梢循环衰竭 高渗性 不易 等渗性 不易 低渗性 易发生,电解质代谢紊乱,血清钾浓度低钾血症 3.5mmol/L 高钾血症 5.5mmol/L,病 因低钾血症 呕吐、腹泻 利尿剂长期使用 肾小管性酸中毒高钾血症 补钾过速 肾上腺皮质功能 肾衰少尿期，休克,临 床低钾血症 精神萎靡、四肢无力 心音低钝、尿潴留 腹胀、肠麻痹 膝反射减弱高钾血症 不安、恐惧、昏睡 心率慢或心跳骤停,E K G低钾血症 波低宽和倒置 波出现 Q-T间期延长 ST段下降高钾血症 波高耸 波消失 QRS波增宽,代谢性酸中毒,PH值 7.357.45CO2CP 1827mmol/L 4060 Vol%BE 3mmol/L,病 因,体内碱性物质大量丢失酸性物质产生过多或排 出障碍长期服用酸性物质,临 床 症 状,呼吸深快 精神萎靡烦躁不安 樱桃红唇恶心呕吐 呼出酮味,轻度 中度 重度CO2CP Vol% 3040 2030 20mmol/L 1318 913 9,辅 助 检 查,大便常规 潜血实验病原学检查生化检查 血气分析,治 疗,治疗原则,预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,合理用药,病毒性 无需用抗生素大肠杆菌 氨苄青, SMZco，呋喃唑酮 空肠弯曲菌 氨苄青, SMZco耶尔森菌 SMZco, 氨基糖苷类金葡菌 新青, 先锋霉素鼠伤寒菌 氨苄青,氨基糖甙类,SMZco真菌性 酮康唑, 制霉菌素等,抗感染,合理用药,止吐 灭吐灵等止泻 早期一般不用, 思密达腹胀 注意低钾, 局部理疗, 肛管排气粘膜保护剂微生态治疗,对症治疗,思密达治疗腹泻病,固定肠道病原体和毒素,随粪便排出体外改善肠粘膜细胞的吸收与分泌功能。提高肠道粘液的质量，有效阻止病原微生物的攻击。不影响其他药物的吸收作用。仅作用于消化道不被吸收入血。 主要通过保护肠粘膜屏障功能达到抗腹泻作用,微生态治疗,恢复肠道正常菌群,重建肠道天然生物屏障常用：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌 近年，对活菌制剂治疗感染性腹泻的应用价值提出异议。活菌制剂的缺点： 扰乱肠道菌群比例； 存在致病的可能； 传递耐药性。,丽珠肠乐,妈咪爱,预 防,合理喂养 注意卫生 注意照料 防止交叉感染 加强环境卫生管理 增强体质,液 体 疗 法,液体疗法(液疗)是针对某些疾病时所发生的水、电解质和酸碱平衡紊乱,通过输注一定量的液体以帮助体液重新获得平衡、恢复机体正常生理功能的一种治疗方法。,适应症: 中度以上脱水或吐泻严重或腹胀者补液原则: 三定: 定量, 定性, 定速三先后: 先盐后糖, 先浓后淡, 先快后慢三补: 见酸补碱, 见尿补钾, 见惊补钙三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),静脉补液,“4个三”,液 体 疗 法,总原则先快后慢 先盐后糖先浓后淡 见尿补钾,总 步 骤,定量定性定时,定 量,累积损失继续损失生理需要量,定量,累积损失量 治疗前患儿已丢失的液量，通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。继续损失量 开始治疗后继续损失的液量, 丢多少, 补多少。一般每天1040ml/kg，酌情增减。生理需要量 维持基础代谢所需要的液量，缺多少，补多少。禁食算: 每天6080ml/kg。视患儿进食情况酌情减少。,液体疗法,累积损失 继续损失 生理需要 总量定量 轻 50 90120ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180定性 低渗 等渗 高渗 定速,第一天的补液方法,1040,6080,累 积 损 失,轻度 50ml/kg中度 50100ml/kg重度 100120ml/kg,定 时,12小时或810ml/kg.h完成,继 续 损 失,根据每日大便次数和量决定 1040ml/kg.d,生 理 需 要 量,4080ml/kg.dml/kg.h,定 时,滴完累积损失后的1216小时均匀滴完或ml/kg.h,总 补 液 量,轻度 90120 ml/kg中度 120150ml/kg重度 150180ml/kg,定性,等渗性脱水: 1/2张液 2:3:1液 低渗性脱水: 2/3张液 4:3:2液 高渗性脱水: 1/31/4 1:4液 张液,液体疗法,定 性,高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水,等渗性 1/2张 3:2:1高渗性 1/31/4张 4：1 低渗性 2/3张 4:3:2生理需要量 生理维持 液或1:4液,累积损失 继续损失 生理需要 总量定量 轻ml/kg 中 重定性 低渗 2/3等张 等渗 1/22/3张 高渗 1/31/5张 定速,第一天的补液方法,1/22/3张,1/5张或生理维持液,累积损失 继续损失 生理需要 总量定量 轻ml/kg 中 重定性 低渗 等渗 高渗定速 812小时补完 1216小时补完 810ml/kgh 5ml/kgh,第一天的补液方法,累积损失 继续损失 生理需要 总量定量 轻 50 90120ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180定性 低渗 2/3等张 等渗 1/22/3张 高渗 1/31/5张 定速 812小时补完 1216小时补完 810ml/kgh 5ml/kgh,第一天的补液方法,1040,6080,1/22/3张,1/5张或生理维持液,重度脱水的补液,2:1液（等张液）2030ml/kg, 3060分钟内快速输入 按上述补液方法继续补液。 补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。,扩容,继续补液,重度脱水伴明显循环障碍,2:1等张含钠液（2份NS+1份1.4%NaHCO3）2030ml/kg3060分钟内快速滴入。,纠正酸中毒,中度以下的酸中毒一般不需另行纠正。纠酸时，计得所补的碱的总量一定要减去补入液体中的碱的量。,纠正酸中毒,经验补碱: 5%NaCO3 5ml/kg可提高CO2CP 10Vol/dl(5mmol/L)根据CO2CP结果补碱: 碱性液的mmol数 =(40-CO2CPvol/dl)0.3体重(kg) =(18-CO2CPmmol/L)0.7体重(kg)5%NaCO3(ml) =(18-CO2CPmmol/L)1体重(kg) =(40-CO2CPvol/dl)0.5体重(kg),5%NaCO3 1ml=0.6mmol碱,先补计算量的1/2,扣除已补入碱量,病儿10kg， CO2CP 13mmol/L需5%NaHCO3 ml数：（18 - 13)100ml,纠正低血钾,补钾量: 每日34mmol/kg(0.20.3g/kg) 即10KClml/kg严重缺钾者： 每日mmol/kg(0.30.4g/kg) 即10KCl ml/kg,补钾,补 钾: 见尿补钾,浓度0.20.3%，每日需10%KCL 13ml/kg（24mmol/kg），滴速68h。忌推注，慢滴。,第2日及以后的补液,补液量视病情而定脱水已基本纠正者: 改口服补液。继续损失明显者: 静脉补液, 按当日继续丢失量和生理需要量补。脱水未纠正者: 按第1天补液的方法重新计算补充。,液体疗法,补液要求,一般累积损失在第一日即可完全纠正，第二天以后的补液可根据该日的继续损失和生理需要补充。,口服补液,适用于轻、中度脱水。 口服补液盐(ORS) 成分 每升含量 NaCl 0.35% 3.5g NaHCO3 0.25% 2.5g KCl 0.15% 1.5g 葡萄糖 2% 20g,张力: 2/3张,张力: 2/3张,补充累积损失量: 轻度脱水: 50ml/kg 中度脱水: 80100ml/kg,46小时内补完补充继续损失量: 丢多少补多少 一般为每日30ml/kg,ORS,口服补液,治疗效果的观察,尿量前囟泪大便量皮肤弹性,患儿1岁4个月，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐内容物。发热