椎弓根系统内固定教学查房

,关于椎弓根系统内固定手术的护理查房,一、目标1、熟悉椎弓根系统内固定手术的手术适应症、手术体位、术中配合、围手术期的注意事项。2、通过此次护理查房让我们进一步熟悉和掌握椎弓根系统内固定手术的配合要点。,查房目标及流程,二、流程收集资料-评估病人-提出问题-制定方法-重点讨论-总结查房体会,1、由于胸腰椎段位于相对固定的胸椎与活动度大的腰椎之间，从功能上作为运动应力支点而更易于损伤。临床上占所有脊柱骨折、脱位的90%以上，其中70%以上发生于胸、腰段(以第12胸椎、第1腰椎为最多)。除了骨结构损伤外，胸腰椎骨折经常伴有脊髓，圆锥，马尾的损伤，引起截瘫甚至死亡，并可严重影响内脏的解剖和生理变化。,病因分析,2、压缩性骨折，主要是来自头、足方向的传达暴力使脊柱骤然过度屈曲所形成，由于脊柱的屈曲位受伤，外力集中到一个椎体前部，同时又受到上、下椎体的挤压，故该椎体被压缩而呈楔形，并向后移位，损伤脊髓或马尾神经。若影响到皮质脊髓侧束或前束时，则出现痉挛性截瘫;影响到脊髓前角细胞或马尾神经时，则产生弛缓性截瘫。下肢感觉均消失。,若有其他严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生命。然后根据脊柱的稳定程度可采用保守治疗和手术治疗。1.保守治疗适用于单纯压缩骨折，高度50%，单纯棘突或横突骨折，稳定性骨折无神经损伤者。,治疗方法,2.手术治疗目的是解除脊髓神经压迫，纠正畸形并恢复脊柱稳定性。适用于对不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20。方法有后路椎弓根内固定技术、前路经腹手术、脊髓神经减压手术。近年也有学者采用经皮微创手术。,以腰1骨折切开复位、椎弓根系统内固定术为例。患者姓名：蒋XX性别：男年龄：53岁体重：62kg身高：170kg诊断：腰1椎体压缩性骨折,病例介绍,简要病史：患者1天前不慎从高处跌落出现腰背部疼痛，咳嗽、如厕时疼痛加重，无畏寒、发热，送当地县人民医院检查，拍腰部CT片提示：1.L1椎体压缩性骨折；2.腰椎退行性变。为求进一步系统治疗，立即由家人送患者到我院就诊。患者来时神志清醒，由平车送入病房。,既往史无特殊；否认肝炎、结核病史，否认有药物及食物过敏史，否认手术、输血史，预防接种史不详。个人史无特殊。,正常窦性心电图胸片无异常输血前四项均为阴性Hb:120mg凝血功能正常血型A型，RH阳性,术前辅助检查,手术切口清洁等级：一类手术切口（无菌手术）。麻醉分级：三级。手术类别：三级。手术持续时间：3小时左右。,手术风险评估,体温：36.5度脉搏：77次每分钟呼吸：19次每分钟血压：12880,术前生命体征：,疼痛睡眠欠佳焦虑、担忧紧张、无法放松活动受限食欲减退,病人心理状态评估,1、疼痛：与疾病有关。2、躯体移动障碍：与腰椎骨折有关。3、焦虑：与担心手术风险及愈后有关。4、有下肢静脉血栓的危险：与长期卧床有关。5、有压疮的危险：与手术体位及手术时间长有关。,护理评估及诊断,1、针对病人心理状态，我们应该如何进行疏导。2、如何与麻醉医师更流畅的配合病人手术麻醉。3、病人摆置手术体位及摆放体位时的注意事项。,护理问题,4、术中如何注意体温的护理和皮肤的护理。5、手术操作过程如何和手术医师更好的配合。6、术后将患者由手术床转移至平车的注意事项。,腰椎骨折导致人体躯干负重功能部分或全部丧失，且病程较长。合并神经损伤者，可致下肢不全甚至完全瘫痪，必须卧床，生活不能自理，给患者带来巨大的心理压力。此类患者，多伴有紧张、焦虑、担忧疾病预后，缺乏自信心等心理问题，因此术前一定要做好心理护理。,一、心理护理,1、术前一日探视患者，了解患者的一般情况，向病人及家属讲解手术治疗的必要性及注意事项，消除紧张，增强康复信心，争取积极配合。用一些简单的图片介绍麻醉的配合及手术时的体位，再介绍手术时的基本步骤，使患者对手术过程有一定的了解。,2、介绍手术室、手术医生、麻醉师的情况，取得患者和家属的配合。3、入手术室后我们应该态度和蔼、热情接待，用通俗易懂的语言来耐心解答病人提出的问题。更可以给与适当的鼓励，通过交谈来分散病人焦虑的心理。如遇特别紧张的患者，可给予镇静剂缓解术前紧张情绪。,1.严格执行三方核查。2.常规在左上肢建立一条静脉通道。3.麻醉诱导时，严格执行口头医嘱，应在麻醉医师下达口头医嘱时复述一遍，再次核对后再执行。,二、麻醉配合,4.配合麻醉医师进行气管插管并妥善固定，将用做牙垫的5ml注射器活塞尾端剪平空筒，以免俯卧位时因牙垫过长抵住患者口腔对口腔造成损伤。配合动静脉穿刺。,三、体位摆放,1、手术床准备：调整手术床至最低，置俯卧位架于手术床中上段（根据手术需求及医生喜好选择俯卧位架），将床罩铺于俯卧位架上，床头床尾各放一软枕，头侧枕头上再放一啫喱缺口头圈。另备两个爱立敷垫于膝盖处，两个挡手板放置双手，两块棉垫裹手保暖。,2、病人准备：贴眼贴于病人双眼，于病人下颌、双眼眉弓外侧贴爱立敷，防止压疮。将尿管和尿袋放于病人两腿中间，输液管道整理顺畅。,3、病人俯卧于手术床时：,检查病人耳廓、眼睛、是否受压。,病人上臂外展避免超过90度，以免牵拉过度导致腋总神经受损。,膝盖垫爱立敷减压,脚踝处枕头垫高，自然屈曲，防止足背过伸引起足背神经损伤以及脚趾受压。,注意：1、女性患者的双乳头要护送到体位垫的中空处，并展平胸下中单，使乳房不受任何挤压。2、男性患者注意外生殖器的保护，使其不和体位垫接触，避免阴茎受压水肿。,4、体位摆放不当易造成的并发症,将手术间温度控制在22-26摄氏度，术中观察患者体温，若患者体温过低，可酌情升高手术间温度，并给患者使用恒温毯。术中每小时观察尿量，若集尿袋过满及时放除集尿袋内尿液并及记录尿量。,四、术中护理,术中每30分钟将患者头部轻微抬起，缓解患者头部受压部位血供。每2小时协同麻醉医生将患者脸部换边放置，避免一侧脸部受压时间过久引起压疮。,备好双极电凝。提前准备好地塞米松和庆大霉素于手术间内。手术开始前放两瓶500ml盐水于冰箱内备用。术中 透视时注意无菌原则，防止污染。术中透视完毕，C-臂机放回待用位置时，检查机臂是否挤压到患者手肘，若有，及时调整C-臂机位置，妥善放置。,五、术中配合,检查手肘是否受压,1、过床之前检查各线路、管道是否理顺，避免因牵扯导致各导管（气管导管、引流管、尿管、动静脉通道等）脱出对病人造成不必要的损伤。2、检查病人身体受压部位是否有压红、压疮，若有，及时给予恰当处理，并与病房护士交接到位，做好术后回访。,六、术后转运注意事项,脊柱解剖,每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根，锥板，横突，上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带，锥板之间有黄韧带。,腰椎椎体,1、新鲜的椎体压缩性、爆裂性骨折2、椎体滑脱3、椎间盘突出伴椎体不稳4、多节段的椎体狭窄,手术适应症,1、陈旧性骨折2、重度骨质疏松3、癌性骨转移晚期,手术禁忌症,术前准备。器械：清创器 椎间盘特器 阑尾敷料 厂家器械一次性用物：15# 23#刀片、 1#、4#、7#线、清创套针、电刀、清洁片、双极电凝、纱布、吸引管、c臂机套、20ml注射器、45*30双袋贴膜、45*30垃圾袋 、脑棉片、明胶海绵、骨蜡、引流管、引流袋、棉垫,器械护士配合,1、熟练掌握手术步骤，熟悉手术医生习惯。术前20分钟洗手整理手术器械台，并与巡回护士共同清点手术用品。2、常规消毒，铺单。,手术步骤,3、根据术前x线片定位情况确定手术切口，切口应包括固定的上下椎体的小关节在内，切开皮肤后，递电刀切开皮下组织，递剥离器剥离椎旁肌肉，充分显露上下各一椎体小关节，并用自动撑开器或羊角拉钩撑开，充分显露视野，递纱布填塞，压迫止血，必要时使用双极电凝止血。,4、椎弓根钉植入：递髓核钳咬掉进针点处皮质，递开口器及开路器准备螺钉进针点，递探针检查螺钉孔道在椎弓根内是否完好。插入定位针，用c臂机透视确认无误，植入适当长度的螺钉，再次透视确认螺钉位置及长度。,5、安置固定系统复位：递持棒器将所需长度及弯度适中的棒植入，然后递压棒器及旋棒器将钉棒调整至合适的位置，再将螺母临时锁紧，递撑开器在螺钉间适当撑开，再将螺母最终拧紧，以免松动，最后植入横向连接杆直至完全锁紧棒。,6、冰盐水冲洗，止血。7、放置