新生儿坏死性小肠结肠炎

坏死性小肠结肠炎（NECROTIZING ENTEROCOLITIS, NEC）,病 例,男婴，24周，新生儿早期合并RDS, PDA, 4度IVH. 目前在高频通气下，FiO2 30-40%，缓慢增加奶量。生后19天，出现腹胀，氧饱和度下降，WBC增高，低血压，胃潴留, 大便正常。,鉴别诊断？,坏死性小肠结肠炎（NEC）败血症 肠扭转 肠梗阻 胃肠炎喂养不耐受 牛奶蛋白过敏,考虑？,患儿的一般情况? 腹壁紧张度腹壁颜色 低血压肠鸣音,NEC的临床表现,腹胀 (70-98%) 喂养不耐受及潴留 (70%) 呕吐 (70%) 肉眼血便 (25 63%) 大便隐血 (22 59%) 腹泻 (4 26%) 腹壁静脉显露，红斑或淤青肠鸣音减少 非特异症状 呼吸暂停，神萎，体温不稳定，低血压,实验室检查,WBC增高或减低 核左移血小板减少 凝血功能异常：PT, APTT延长，Fib减少代谢性酸中毒低钠血症低血糖或高血糖 CRP增高 血培养阳性,确诊依据,腹部摄片需正、侧位肠管扩张、僵直肠壁积气 (小泡或线状) 扩张的肠管固定 腹部异常气体 腹水 腹部气体减少甚至消失 门静脉积气腹部游离气体 气腹 超声 腹内积液 肠管炎症改变 肠壁积气，门静脉积气,第 18天,第 20天,第 19天,肠壁积气,肠穿孔 “FOOTBALL” SIGN,气腹心包积气,肠道渗液肠穿孔,病理,肠壁粘膜及粘膜下层坏死通常会累及远端回肠或结肠,肠坏死,Bell氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版,常规治疗,禁食TPN全身治疗 纠酸，纠正电解质异常，纠正凝血功能障碍，必要时输血、血小板，补液，呼吸支持 胃肠减压 大号胃管密切观察，由同一人反复进行体检 每612小时连续随访腹片直至稳定咨询外科医生,抗生素,病原体 G细菌, 凝固酶阴性葡萄球菌，厌氧菌氨苄青霉素和庆大霉素 万古霉素和头孢氨噻肟氯林可霉素 灭滴灵 - 用于肠穿孔或有穿孔的高危因素若真菌培养阳性用抗真菌药,疗 程,7 14 天，取决于严重程度 症状消失 重新开始肠道喂养时X线不一定要正常 重新开始肠道喂养时应缓慢,外科治疗,手术指征： 肠穿孔 肠坏死 内科保守治疗失败手术方式：肠切除，肠造瘘 肠切除，端端吻合,VLBW肠穿孔的治疗,腹腔引流与剖腹探查 回顾性分析表明：腹腔引流的结果与剖腹探查类似 多中心 RCT：目前正在进行引流需用于相对稳定的新生儿中，依情况而定,NEC 合并肠穿孔,NEC 肠穿孔引流后,NEC的危险因素,危险性增加 早产 SGA PDA 高渗性液体喂养 危险性降低 产前激素母乳 无影响 早期喂养 有 UA / UV line “快速”增加喂养量,经口喂养与NEC发生的关系,Cochrane： 经口喂养、早期开始喂养及喂养量的增长 并不能增加NEC发生的机率,长期合并症,肠狭窄20-30% 通常是大肠 短肠综合症残留的肠道不足以保证充足的营养和液体吸收小肠或小肠联合肝脏移植？ 胆汁淤积：由于长期使用 TPN,NEC 对早产儿的影响,增加神经系统异常发生的危险性,早产儿NEC发生的高危因素,喂养 快速增长 配方奶而非母乳 肠道动力 屏障功能不成熟粘多糖- 细菌粘附性 细胞间隙紧密连接完整性IgA 和 T-cell免疫不成熟,NEC的病理生理机制,肠道缺血 病原菌定植或移位 肠腔内有过多的蛋白底物 新生儿肠道免疫不成熟,肠循环,胎儿肠道血流有限：因为O2有限，肠道处于相对静止 状态新生儿 血流+ O2供明显增加 自动调节与脑类似 前几周较差，后好转 缺氧 血管收缩，缺血及肠缺氧喂养增加血流量,肠循环,通过产生NO，降低肠道血管阻力 因此，肠道血管能对低血压、缺血产生有效反应NO由内皮细胞产生 如果内皮细胞受损- NO -缺血 缺血、再灌注、炎症介质、细菌毒性等均可致内皮细胞损伤,缺血与再灌注,氧自由基堆积，促进肠损伤、肠坏死 NO及超氧化物歧化酶可以减少损伤 回肠对缺血再灌注损伤有较好的耐受性,炎症介质,早产儿的肠细胞产生较高浓度的前炎症因子 白介素浓度增高血小板活化因子与TNF和自由基联合作用引起肠损伤 NEC患儿的血小板活化因子（PAF）降解酶水平降低 母乳包含较高水平的PAF降解酶,NO的作用,NO小量时有保护作用 NO松弛胃平滑肌，拮抗细胞因子的血管收缩作用 NO调节PAF活性，减少中性粒细胞粘附 然而，大量时，NO损伤肠上皮细胞，破坏肠粘膜屏障功能,感 染,生后1周内肠道细菌定植 主要是厌氧菌 早产会延迟或破坏细菌定植 早产儿易有病原菌定植肠道的酶类对减少病原菌有重要作用 配方奶喂养 主要是是有潜在致病力的细菌定植 NEC时细菌过度生长 细菌外毒素引起坏死 肠壁的氢气引起气肿,早产儿的肠道,肠道动力减少 渗透性增加 细菌、病毒和毒素容易透过肠粘膜 细菌清除率下降，细菌过度生长 肠道免疫功能不成熟 淋巴细胞数量较少 产生分泌性IgA的能力下降胃泌素、胃酸和粘液的产生减少,Caplan, M. S. et al. Neoreviews 2001;2:e103-e109,NEC 病理机制示意图,NEC的预防,预防早产 产前应用激素 母乳喂养开始肠道喂养 口服免疫球蛋白 (IgG / IgA) PAF 拮抗剂 内皮生长因子,口服免疫球蛋白,口服IgA and IgG 可以对肠粘膜产生免疫保护Cochrane 5 个研究 并没有减少NEC的发生率,PAF / EGF,没有好的临床试验,激素,产前应用：减少NEC发生率和严重程度产后应用：？,小 结,NEC是早产儿的主要疾病之一 早产、感染和肠道缺氧缺血是其主要的原