杨烈腹腔镜直肠癌手术规范

腹腔镜直肠癌根治术规范,杨 烈四川大学华西医院.胃肠外科中心,提 纲,腹腔镜直肠癌根治术研究现状直肠癌围手术期的诊疗规范腹腔镜直肠癌手术的禁忌证腹腔镜直肠癌手术的肿瘤根治原则腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则腹腔镜直肠癌手术的解剖要点腹腔镜直肠癌手术的步骤及要点,1991年，Jacob M等报道首例腹腔镜结肠癌术2009年，2010.v1版NCCN 结肠癌临床实践指南：,腹腔镜直肠癌根治术研究现状,1991年，Leroy J等完成首例腹腔镜直肠癌TME2016年，2016.v2版NCCN 直肠癌临床实践指南：,Laparoscopic surgery is perferred in the setting of a clinical trial,都是同一年生的，差距怎么就这么大尼？,原 因,手术难度和要求更高？ 盆腔解剖空间狭小、解剖复杂 手术要求足够的切缘、TME、CRM 功能保留（排尿、排便及性功能）, this doubt is based solely on unfavourable comments regarding laparoscopic surgery, rather than on randomized studies.,J.Lujan, et al. Surg Endosc (2013) 27:295302.,原 因,大量循证学研究已显示了腹腔镜直肠癌手术与开放手术相同的近远期疗效前瞻性多中心随机对照研究 研究报道相对较少！ 短期 (short-term)安全性、有效性 远期 (long-term)生存率？复发率？,直肠癌国际/国内诊疗指南： 美国NCCN指南 欧洲ESMO指南 我国结直肠癌诊疗规范(卫生部, 2010） 基于多学科综合治疗( MDT) 制定个体化诊疗方案,直肠癌围手术期的诊疗规范,准确的术前分期是制定个体化治疗方案的前提： 胸腹部及盆腔增强CT 、经直肠腔内超声 高分辨直肠MI 检查最为准确！,直肠癌围手术期的诊疗规范,T3cd /CRM +或任何TN1-2 ：新辅助放化疗+手术cT3abN0 /CRM-：结合患者意愿及术者技术综合考虑是否新辅助治疗 分化良好的cTis 及仅黏膜下浅层受累( sm1-2) 的早期直肠癌：可考虑行经肛局部切除或行TEM 手术,腹腔镜直肠癌手术的禁忌证,腹腔内严重粘连或肠腔有明显扩张的肠梗阻;重度肥胖患者,空间狭小，解剖不清;可能导致难以控制的出血，如门脉高压症及凝血功能障碍;严重腹膜炎或妊娠患者;合并不能长时间耐受气腹的疾病，如严重的心肺疾病；合并血栓或血栓高危因素者。,腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则,无瘤技术及原则 ( 1) 肿瘤及周围组织的整块切除, 包括原发灶、肠系膜及区域淋巴结; ( 2) 远侧切缘：中高位直肠癌4-5cm,低位直肠远侧切缘距肿瘤 2cm 或术中病理证实切缘阴性; ( 3) 手术操作的肿瘤无接触原则; ( 4) 准确的术中定位; ( 5) 彻底的淋巴结清扫，要求切除的标本中淋巴结数量不少于12 枚，否则病理组织学检查无法确定区域淋巴结浸润情况及进行正确的肿瘤分期; ( 6) 要求直视下行全结肠系膜或直肠系膜切除，沿正确的解剖间隙分离，以保证切除标本脏层筋膜的完整性。,腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则,全直肠系膜切除术原则(TME) : 直肠系膜内有多量癌灶分布, 包括癌转移淋巴结, 癌结节，神经、血管及淋巴结浸润, 以及常规病理检查难于发现的肿瘤微转移, 这些微转移癌灶潜在分布于直肠系膜; 因而, 腹腔镜手术应在直肠固有筋膜及壁层盆筋膜间的疏松间隙内解剖游离，原位切除肿瘤及相应的直肠系膜，即整块切除(TME)!,腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则,切口与戳孔的无瘤防范措施: 腹腔镜小切口与戳孔癌种植一度高达21%, 目前, 小切口癌转移率下降至与开腹手术切口癌转移率相当 , 但每个医生必须遵守严格的防范措施，包括: 使用防滑的Trocar，拔除Trocar 前应尽量排尽腹腔内气体; 塑料保护套保护切口，避免将肿瘤从无保护的腹壁切口拖出; 氟尿嘧啶液或灭菌蒸馏水等对腹腔、戳孔与切口行常规冲洗。,腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则,泌尿、性功能保护: 直肠癌TME 手术标准提出前, 直肠癌手术泌尿性功能障碍率高达50% 95%! 离断肠系膜下动脉时, 过高位结扎血管, 易损伤肠系膜下神经丛、上腹下丛, 宜距离动脉根部1. 5 2. 5 cm 处理该血管，或将血管与神经分离后再于根部处理血管; 分离直肠后间隙时层面偏向后方，甚或进入了壁层筋膜外的骶前间隙时，易损伤腹下神经，手术时宜紧贴直肠固有筋膜进行操作; 分离侧韧带时,平面偏外易损伤S2-4副交感神经主干或盆丛。,腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则,泌尿、性功能保护: 确切保护前列腺外侧后方易损伤神经血管束 宜在精囊腺下缘结束前切断Denovilliers筋膜，否则, 易导致 在筋膜前方向两侧及直肠远端过度游离, 损伤两侧神经血管束的起始部及位于前列腺精囊腺交界后方的交通神经;,腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则,排便功能保护: 低位直肠前切除术后前切除综合征(LARS)发生率高达30% 50%，预防措施包括: 对肛门功能减弱和高龄体弱患者，应慎重考虑是否行低位或超低前切除甚至是内括约肌切除术( ISR) 等保肛术式; 术中注意保护盆丛神经, 避免对无指征的患者行常规的侧方淋巴结清扫术; 避免肿瘤远端直肠的过度切除, 肿瘤远端直肠的过度切除屡屡发生。 研究表明直肠癌远端肠壁内的浸润距离有限，很少超过2 cm。 NCCN 指南也提出在保证切缘阴性的条件下1.5 cm 的肿瘤远端直肠切除距离可以接受, 成熟的直肠专科医师应视末段直肠“寸厘寸金”，对局限型的低位直肠癌应避免远端肠管切除超过2 cm!,腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则,排便功能保护: 注意用于吻合的近端肠管张力及顺应性，当乙状结肠张力高且细小时，可考虑采用乙状结肠上段或降结肠进行吻合; 预防、及时处理吻合口漏; J 型储袋、端侧吻合等术式可能有利于改善术后排便; 规范开展术前新辅助放疗, 严格术前分期,避免对cT1-2N0 的早期患者施行放射治疗。,腹腔镜直肠癌手术的相关解剖,直肠长度12-15cm分为上、中、下段腹膜反折以下： 距肛约7-8cm 低位直肠癌,直肠的血供：,肠系膜下动脉,直肠中动脉,直肠下动脉，即肛动脉，供给肛管血供,直肠上动脉,左结肠动脉,腹膜反折以上: 向上 肠系膜下动脉.腹膜反折以下: 主要向上向侧方至髂内血管 (6-20%)肛管：向下腹股沟,1,1,直肠、肛管的淋巴引流,2,直肠的神经支配,上腹下神经丛,腹下神经 损伤导致射精障碍、性功能障碍,下腹下神经丛（盆丛） 损伤导致阳痿、排尿障碍,直肠系膜（mesorectum）：,直肠系膜,包绕直肠的脂肪结缔组织、血管及淋巴组织,被盆腔脏层筋膜包裹, 称为直肠系膜,L.ELAPE技术要点,Waldeyer筋膜 (直肠骶骨筋膜)： 骶45水平, 直肠后方分离至深部的重要标志！,Denonvillers Fascia（邓氏筋膜）,向两侧方与直肠系膜相延续,向上与腹膜返折处的腹膜相延续,向下经盆膈连于会阴中心腱,前方附于前列腺、精囊与阴道后壁,后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连,体位,截石位： 双腿平直，臀下放置软垫,Trocar位置（五孔法）：,腔镜孔：脐上（10mm）主刀孔：麦氏点(12mm), 脐右侧5cm (12mm)助手孔：脐左侧5cm(5mm),左下腹平麦氏点(10mm),腹腔镜直肠癌手术的步骤及要点,手术体位膀胱结石位，取头低足高30,左侧稍高； 主刀位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者位于术者同侧。,手术步骤,1、探查腹腔 人工气腹压力维持在1214mmHg； 按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶； 术前可疑肝转移灶者，可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶或行穿刺活检病理冰冻检查。,2、处理肠系膜下血管根据术者经验,选择中间入路或侧方入路。于距肠系膜下动脉主干起始点12cm处用合成夹或钛夹夹闭并离断之；肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平夹闭、切断；进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。,3、游离乙状结肠 将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线， 进入Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师” 注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉!,4、游离直肠后方 先切开两侧盆腹膜至腹膜反折部； 然后自直肠后方尽量向下游离至肿瘤远侧预离断处,5、游离直肠前方 腹膜反折上方0.5cm处切开，进入邓氏筋膜前方； 男性：精囊腺下方离断邓氏筋膜，进入其后方解剖； 女性：一直沿邓氏筋膜前方向下解剖,6、游离直肠侧方 游离直肠前壁，同时向侧方游离,7、裸化直肠系膜 中高位前切除术：远侧4-5cm 低位前切除术(5-7cm)：远侧2cm 超低位前切除术(5cm): 一般已无系膜,不需裸化,8、冲洗直肠远端，切断直肠