消化内镜切除术

消化内镜切除术（基础）,泰州市人民医院 伏亦伟,息肉切除术,冷切割活检术与勒除术,APC（氩离子凝固术）,圈套切除术,EMR,息肉分型,消化道息肉可发生于整个消化道管腔各部位。广义的息肉泛指消化道管腔内隆起性病变。狭窄的息肉仅指源于消化道黏膜上皮或黏膜下炎性增生性病变。其他隆起性病变多称为“息肉样”病变。,息肉大小,微息肉（5mm）小息肉（6-9mm）大息肉（10mm）巨大息肉（30mm）息肉是否癌变与大小有关（相对）。,息肉分型,“冷切割”,优点：无电灼伤，无电凝综合征。问题：出血风险，血肉模糊缺点：活检或勒除不彻底，有残留复发风险，特别是腺瘤性息肉。,“冷切割”圈套器勒除术,主要用于小和微息肉。在息肉基底部机械勒断。勒断后回收标本送检。优点：优于活检术，无电凝综合征。缺点：出血较活检更多。可辅助钛夹止血。,“冷切割”活检钳切除术,优点：快速，易用，价廉。缺点：切除不完整，易复发。原因：活检后出血，导致无法将残留的部分钳除。,内镜切除术特点,1，等同外科治疗效果2，微创3，局部治疗方法4，指征：局部病变，无血管、淋巴结转移5，基本要求完整、安全切除，无残留6，关键术前确定病变范围、深度与性质,息肉切除术,适应症有蒂息肉无蒂息肉：单纯高频电切除直径应小于2cm多发性息肉禁忌症巨大有蒂息肉，操作时难以辨清或影响操作者直径大于2cm的无蒂息肉。有凝血功能障碍、血液病或正在服用抗凝剂多发息肉，密集分布，数目多，息肉癌变等。,APC烧灼,息肉切除术,常用器械：高频电发生器电圈套器热活检钳注射针尼龙圈和金属夹,高频电凝、电切法,高频电流可使离子兴奋并碰撞其他微粒，使细胞温度升高，产生热效应，使组织凝固、坏死，从而达到息肉切除、止血目的。高频电流的产热量与电流所通过组织的电阻、电流量及通过时间有关。切除息肉用圈套器勒紧息肉的原理组织断面越细，温度上升越高组织断面越粗，温度上升越低,热活检钳咬除,各种息肉切除方法,小于1.0cm有蒂息肉，可以电凝电切,尼龙圈联合电切,钛夹联合电切,电流的选择,根据不同机器选择相应的推荐参数。以ERBE的电刀为例电切参数为40-60W，电凝参数为30-50W。切割通电顺序（个人习惯）：先电切（1-2秒）再电凝（2-4秒）或混合电流。,注意,电切造成的组织损伤小，止血作用弱，易出血。电凝止血作用强，但组织损伤大，易致穿孔。须离开消化道管壁。避免过度电凝。,内镜黏膜切除术,由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术发展而来1955年Rosenberg等报道黏膜下注射生理盐水在结肠息肉切除术中的重要性。1973年Deyhle等首先报道黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉。,内镜黏膜切除术,适应于较小的平坦型病变，对于切除侧向发衣型肿瘤尤为适用，具有创伤小、安全性高，术后并发症小的优点。适应症无淋巴结转移、浸润深度较浅的早期肿瘤消化道扁平息肉，早期癌和部分来源于粘膜和黏膜下肿瘤（SMT）禁忌症对于癌浸润黏膜下（sm2)以上，癌溃疡或有瘢痕，病变抬举不良等。,内镜黏膜切除术,内镜黏膜切除术,注射法粘膜切除术,透明帽法粘膜切除术,注射法分片粘膜切除术,EMR安全性高，操作简便，创伤小，并发症低，安全可靠。主要适用于息肉、病变较小、较浅的粘膜下肿瘤。病灶小于2cm的早癌和癌前病变。,步骤,1，粘膜下注射。2，圈套器完整切除病变。3，如果有残留血管或出血，行电凝止血。4，必要时行钛夹封闭创面，或选择性封闭出血处。,粘膜下注射液的选择,生理盐水生理盐水+靛胭脂生理盐水+靛胭脂+肾上腺素其他：甘油果糖、透明质酸钠。,注意,注射进针的方向与角度。充分的粘膜下注射。圈套器的选择。切除范围的确定。标本的回收。,内镜黏膜切除术,术后病理：原位癌，基底切缘阴性。,EPMR,又称分片粘膜切除术。优点：可以切除更大范围的病变。缺点：病理学评估不理想；恐有残留可能。建议：尽可能完整切除，需要EPMR的病变，尽可能选择ESD方法一次性完整切除。,内镜黏膜切除术拓展应用,并发症,电凝综合征。出血即刻出血迟发性出血。穿孔即刻穿孔迟发性穿孔,电凝综合征,原因：由于通电时间过长，电凝过强导致肌层甚至浆膜灼伤。圈套过多组织甚至肌层。表现：腹膜炎体征，发热，无穿孔征象。处理：禁食、抗感染等对症及支持治疗。,并发症处理,迟发出血,尽早行急诊内镜处理。纠正休克，补液，心电监护。处理方法：冲洗创面，寻找出血灶。使用止血钳使用钛夹,穿孔处理,即刻穿孔立即使用钛夹缝合。上消化道胃肠减压，禁食、抗生素。下消化道禁食、胃肠减压、抗生素，必要时外科干预。,迟发穿孔,由于消化液渗漏，易导致腹腔感染，特别是肠道穿孔，有大量细菌进入腹腔，大多迟发穿孔需要外科干预。注意：尽可能采用EMR方法切除较大直径息肉。创面较大，尽可能钛夹封闭。术后禁食时间延长。及时的外科干预可