乳腺癌根治术的配合

,乳腺癌根治术的手术配合,乳腺的结构,乳腺癌是一种严重威胁女性生命的疾病。近年来其发病率呈不断上升趋势,占我国女性恶性肿瘤的首位一旦确诊乳腺癌,应立即行乳腺癌根治术,术后继续放疗和化疗等综合手段，以延长患者的生存时间和生活质量。乳腺位于胸大肌的浅表层，由乳腺、皮下脂肪组织和纤维组织构成，乳房内有脂肪组织及放射状排列的腺叶15至20个，每个腺叶与输乳管相连，开口于乳头。腺叶间有许多垂直行走的纤维束与皮肤及胸肌筋膜相连，称cooper韧带、固定乳房。,乳腺淋巴网,乳房淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出主要通过4条途径：1、胸大肌外缘淋巴管 腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结 锁骨上淋巴结；2、部分乳房内测淋巴液经肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结；3、经皮下交通淋巴网流至对侧乳房；4、乳房深部淋巴液沿腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管至肝；,病因,1.雌酮和雌二醇过高与乳房癌的发生直接相关；2.乳房癌家族史，发生率较普通人群高3-4倍；3.月经初潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳女性；4.乳房良性疾病，如腺小叶上皮高度增生或不典型增生；5.营养过剩、肥胖、高脂肪饮食。,乳腺癌的早期症状和诊断,1、乳腺肿块 80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常常无意中发现肿块，多为单 发，质硬、边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同 程度的隐痛或刺痛。2、乳头溢液 对溢液呈血性、浆液血性时应特别注意作进一步检查。 3、皮肤改变 乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯 Cooper韧带 后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。 乳腺癌晚期癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织侵润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结 节”。4、乳头 乳晕异常 肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩，肿瘤距乳头较远，乳 腺内的大导管受到侵犯而缩短时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头 Paget病，变现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛、至乳头回缩。5、腋窝淋巴结肿大 隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症 状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结 肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮 肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。,病理分型,1.非侵润性癌:包括导管内癌，小叶原位癌及乳头湿疹样乳房癌，属于早期，预后较好。2.早期侵润性癌：早期侵润性导管癌或小叶癌，预后较好。3.侵润性特殊癌:包括乳头样癌，髓样癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌等，分化较高，预后尚好。4.侵润性非特殊癌：侵润性小叶癌或导管癌，硬癌，髓样癌等；分化较低，预后差，是乳癌中最常见类型。5.特殊类型：炎性乳房癌和乳头湿疹样乳房癌。,辅助检查,X线：作为乳腺癌的普查方法，是发现乳房癌的最有效方法。见乳房房内密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状或见细小钙化灶。其他检查：B超（能显示直径在0.5CM以上的肿块），近红外线以及热图像。细胞学和活组织病理学检查：乳头溢液涂片：查找肿瘤细胞。活检：细针穿刺，切除活检。,术式,1.乳腺癌根治术：切除整个乳房，胸大肌，胸小肌，腋窝和锁骨下淋巴结。适应症；局部晚期乳腺癌，中，高位腋窝淋巴结转移或肿瘤侵润胸大、小肌。2.乳腺癌扩大根治术：在传统根治术的基础上，再行胸廓内动、静脉及其周围淋巴结清除术。适应症；位于乳腺内测的进展期乳腺癌，其他同标准根治术。（由于创伤太大目前很少采用）3.乳腺癌改良根治术：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大、小肌；保留了胸肌，术后外观效果好，目前已成为常用的手术方式。适应症；1、2期乳腺癌患者。4.单纯乳房切除术：切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜；适应症：原位癌，微小癌及年老体弱不宜做根治术或晚期乳腺癌尚能切除者。5.保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及肿块周围1CM的组织，并进行腋窝淋巴结清扫，术后辅以放疗和化疗。适应症；1、2期乳腺癌患者。,禁忌症,1.广泛皮肤水肿 2.皮肤多发卫星结节3.胸壁完全固定 4.病侧上肢水肿5.炎性乳癌 6.病侧腋窝淋巴结过大、固定。7.锁骨上淋巴结过大、固定 8.胸大肌被侵润或胸肌间淋巴结有转移者及远处转移者.,处理原则,以手术治疗为主的综合治疗主要手段：乳腺癌治疗性手术辅助治疗：1.化疗 2.放疗 3.内分泌治疗 4.免疫治疗 5.生物治疗 6.中医中药等；,手术体位及麻醉方式,手术体位：仰卧位，患侧上肢外展，并固定于臂板上，上肢外展不得超过90，防止臂丛神经麻痹。肩胛下，垫一小软枕略抬高，充分暴露术区。麻醉方式：全身麻醉或/高位硬膜外麻醉。,手术切口,依肿瘤所在部位及乳房的大小、形态设计。可采用横月牙形、纵梭状切口，切口应距肿瘤边缘3CM以上。注意在消毒前先用记号笔自外上至内下画一梭形切口线。,一 术前准备,做好术前访视。做到心中有底！（1）病人准备：心理准备：沟通、解说、劝导、鼓励；了解病人的各项生命体征以及检查报告；了解患者过敏史，手术史，既往病史；讲解术前禁食禁饮时间及必要性，了解皮肤准备情况及皮试结果；告知术前除去身上一切贵重及金属物品，有假牙也需卸除；让患者充分休息，以良好的心态面对手术。,（2）自身准备,巡回护士：1.术前访视病人，有异常情况及时交班，妥善安排，并根据实际情况准备相应的器械及物品。2.术前检查消毒包的有效期，以及室内各类物品是否处于备用状态，调节室内温湿度，做好环境准备。3.迎接病人并按核对制度正确核对病人，病历，做好心理护理。4.做好病人术前、术中、术后的保暖及安全工作。5.与病人及主刀医生再次核对手术部位，正确放置手术体位，使病人肢体处于功能位，防止受压；正确调节灯光；督促术者准时开始手术。,6.与洗手护士按清点常规清点器械、敷料，正确、准确书写各类护理文件。7.随时保持手术室内环境整洁、安静、有序，督促所有进入手术室的人员严格遵守无菌操作原则、消毒隔离制度及参观制度。8. 术中用血、用药、正确填写输液单、配血单、输血单，并严格执行查对制度，两人核对签名记录于术中护理记录单上。9. 任何手术，辅助护士均不得擅离岗位，发生特殊情况，应及时向护士长或夜班主管护士报告；凡属抢救或疑难手术，辅助护士有责任及时呼叫上级医生。10.术中使用电刀、植入物及所取标，均按常规操作。11.做好病人的术后基础护理，导管护理等，将带回物品交于工勤人员。,刷手护士：,1.了解病人手术中的体位、手术方法、步骤及所需要的特殊器械。2.协助辅助护士检查室内敷料、器械等用品是否备齐，及物品有效期。 3.按核对制度正确核对病人。4.洗手护士需提点15分钟洗手，检查消毒包内的灭菌指示标志，并与辅助护士共同清点物品的数量及完整性，充分做好术前准备。5.术中严格执行无菌操作，思想集中，传递器械稳、准、迅速。6.术中随时注意器械等物品的完整、清洁、功能状态，发现问题及时更换，精密仪器要随时保养，提醒并督促操作者正确安全使用。7.负责保管术中的游离组织、自体骨、异体骨等不得遗失或污染，需做病理检查的标本及时交于辅助护士保存，术后按常规处理；术中进行标本冰冻检查者，在结果出来之前，所有器械，敷料等均不污染。8.骨科手术中，及时通报并核对各类植入物的型号及数量与辅助护士共同核对取出的内固定植入物，并签字记录植入物按植入物常规处理。 9.术后常规器械及专科物品按常规清洗、处理。10.、手术结束后，协助辅助护士做好手术病人的基础护理工作，按病人核对制度正确核对病人。,（3）手术物品准备,手术敷料及器械：腹包、乳腺敷料、乳腺包、手术衣，无菌镊子缸、无菌治疗盘；一次性用品：4-0慕斯线、1、4、7号丝线、23号圆刀、中长电刀、吸引器、吸引器头、无菌纱布、纱垫、腹带、订皮器。特殊用品等; 应提前准备。,手术步骤及配合,1.铺台核对 洗手护士应提前15分钟洗手、穿好手术衣，整理无菌器械台。按切瘤前器械和切瘤后器械分开放置，术中严格区分“有瘤区”和“无瘤区”。并将手术器械分类按使用次序排列于升降台及器械台上，与巡回护士详细核对器械、纱布、纱垫、缝针等。做到边清点，边检查器械性能，边排列。2.消毒皮肤 用消毒钳夹持0.5%碘伏纱布以切口为中心，自上而下向四周涂擦一遍。消毒范围：上过锁骨及上臂，下至脐部平行线，前至对侧锁骨中线，后至腋后线及肩胛部。3.协助铺巾 腋下横铺四层双幅 再用一块小单包裹患侧上肢 切口四块小单 升降台上两块小单 上、下肢各一块中单 洞巾。检查电刀吸引器是否工作正常。协助术者穿手术衣，戴无菌手套。4.切开皮肤、皮下组织 递刀先做外缘切口，再做内缘切口。用电刀切开皮下组织，洗手护士准备好干纱布拭血，止血钳夹出血点，1号丝线结扎或电凝止血。5.游离皮瓣 递小直止血钳夹住少许皮下组织，每隔2至3CM夹钳一把，共10把左右，助手双手提起小直止血钳，使切缘呈水平拉紧，术者用电刀或者组织剪切削皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围做潜行切削，边切边止血，干纱布拭血，4号丝线结扎或电凝止血，范围内侧皮瓣过胸骨中线，上达锁骨缘，下至肋缘，外侧到腋后线。,分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，（取病理）然后用干纱垫保护切口。6.切除乳腺组织 递2块干纱垫保护切口两侧，递皮勾牵开皮瓣，充分暴露术野。从乳房上方延及胸骨旁，腹直肌上端，乳房外侧缘腋窝，用电刀沿胸大肌筋膜将整块乳腺和脂肪组织呈弧形切除。乳腺外侧部需与腋窝组织相连，不必完全切断，然后递组织剪剪开腋筋膜并分离该处胸大肌缘于腋窝顶部，干纱布拭血，4号线结扎或电凝止血。,7.解剖腋窝和清除腋窝淋巴结及脂肪组织 递一块湿纱布覆盖胸壁创面进行腋窝解剖，递皮勾将胸大肌和胸小肌向内上方拉开，显露腋窝，递中镊及组织剪，从腋窝顶部开始，沿着腋静脉小心细致的向下分离脂肪组织和淋巴结，分别切断结扎腋静脉和腋动脉的分支。最后清除中央淋巴结、腋静脉淋巴结、胸大肌内侧淋巴结及肩胛下淋巴结，整块乳腺组织及淋巴结切除后不用手直接接触，用弯盘接递，妥善保管，术毕及时与巡回护士核对，并放入标本袋中。8.冲洗伤口 用42灭菌蒸馏水1000ML冲洗浸泡术野5-10分钟（因蒸馏水是低渗性液体，可以裂解肿瘤细胞膜使肿瘤细胞失去活性，可破坏瘤细胞活性和抑制其生长）撤除台上器械并清洁，术者更换手套或洗手。9.放置引流管 递一块酒精纱布消毒皮肤，递刀在乳腺外侧下缘作一小切口，用止血钳扩大切口，放置引流管，角针一号线固定引流管。与巡回护士共同清点台上器械，纱布，缝针等。10.缝合皮肤 递一把钩镊，圆针1号线间断缝合皮下组织，角针1号线缝合皮肤，或订皮器。再次双人清点查对。11.加压包扎伤口 递若干纱布填塞腋窝处及创口，胸带