心肺脑复苏课件

1,心脏骤停与心肺脑复苏,2,3,主要内容,一、概述 二、引起心跳呼吸骤停的原因三、心跳呼吸骤停的诊断标准四、心肺脑复苏方法：三期九步法五、操作步骤,4,心脏骤停 病人的心脏在正常或无重 大病变的情况下，受到严重的打击 致使心脏突然停搏，有效泵血功能 消失，引起全身严重缺血缺氧。 猝死 平素健康或病情稳定或正在改善的患 者，忽然发生意料之外的循环呼吸停止。在 发病6小时以内发生，由心血管病变引起的猝 死称为心源性猝死。,一、 概述,5,心脏骤停(cardiac arrest)是指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常或心室停顿，较少见的为无脉性电活动(pulseless electrical activity，PEA)。心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。猝死是一种模糊概念，是那些不明原因的突然死亡，当然，临床还是以心源性的多见，而心源性的又以心搏骤停多见，恶性心律失常即室颤，就表现为心脏停跳。但猝死有时是脑源性的，比如大面积脑出血，特别是脑干也就是人体呼吸循环中枢的出血，也会出现猝死。如果论死亡时间，心源性是最短的，是瞬间的心跳呼吸骤停。,6,急 病 创 伤 中 毒 溺 水 触 电,可以导致,呼吸、心跳 骤停！,7,心源性：心率失常、心肌病变等，最主要原因是冠状动脉供血不足或急性心梗。（主动脉瘤、主动脉夹层）非心源性：呼吸:肺栓塞、呼吸道异物 意外:淹溺、雷击、中毒、自缢、交通事故 脑损害:脑内疾病、脑外伤 内环境:感染、休克、水电解质（钾）麻醉手术意外:迷走神经反射、缺氧、CO2蓄积、麻醉过深、麻药过量、麻醉平面过高、体位变动、大血管受压以及牵拉、手术意外,病 因,8,主动脉瘤（aorticaneurysm）指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张,压迫周围器官而引起症状，瘤状破裂为其主要危险。常发生在升主动脉主动脉弓、胸部降主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉。动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。,9,心搏骤停类型（根据心电图）：,1.心室颤动：又称为室颤，心室不规则蠕动，无排血。复苏率最高的一种。,10,3.心电-机械分离：心电图有低幅心室复合波，而心脏无有效的搏血功能，死亡率极高。,2. 心室停搏：又为心室静止，心肌张力低，直线,11,心电-机械分离：,通俗的说：就是心脏已经不工作了，心电图上显示的是心肌细胞的一些电活动，心脏已经没有泵血功能了。也就是说可以宣布临床死亡了。由于严重的心脏疾患，导致心脏起搏与传导系统发生脱节，心脏无有效的收缩，未能完成足够的机械功,12,心搏骤停后机体的改变：,心搏骤停10-15秒钟，病人意识丧失。心搏骤停20秒钟，脑电活动呈等电位线。心搏骤停30-60秒钟后，呼吸停止。心搏骤停60秒钟后，瞳孔散大。心搏骤停5-7分钟后，不可逆脑损伤。,13,脑电活动不超过2微伏时，可以认为是等电位脑电图。等电位脑电图是脑死亡判断的重要指标，但等电位脑电图不仅见于脑死亡者，也见于低温及巴比妥盐类中毒者，不过后者是可逆的，经急救能完全恢复正常，只有当平线的脑电图在标准增益（1微伏/毫米）下，在没有低温和麻醉等的影响下，至少描记30分钟，描记时对噪音及捏夹皮肤均无脑电图反应，并重复2432小时无改变，才可以宣布脑死亡。,14,心脏骤停的临床表现：,1、意识突然丧失 2、大动脉搏动消失3、呼吸断续，呈叹息样， 后即停止，多发生在 心脏骤停30s内。 4、瞳孔散大5、心电图变化 心音消失6、面色苍白兼有紫绀或手术时创面渗血停止,15,心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液，可短暂刺激呼吸中枢，出现呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，可出现尿便失禁。,16,心跳呼吸骤停的诊断标准,1、意识丧失2、大动脉无搏动(触诊颈动脉、股动 脉或肱动脉),17,二、 心肺脑复苏术,(一)复苏的概念 定义：一切为了挽救生命而采取的医疗措施， 都属于复苏的范畴。 1广义：现代医学将有关抢救各种重危病人所采取的措施都称为复苏。如休克、中毒等，若病情不能得到积极治疗，将会发展到威胁生命安全的程度。,18,2.狭义：(1)心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR):是针对呼吸、心跳停止所采取的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。(2)心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)：将心肺复苏扩展为心肺脑复苏，强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，力争脑功能的完全恢复。,19,请注意！,心脏骤停不同于病程晚期临终前的心跳停搏，而是意外发生的非预期死亡。如果心肺复苏措施及时有效，则复苏存活率可高达7080%.而慢性病病程晚期的心脏停搏预后差，复苏存活率很低，仅为10-20%.,濒死期、临床死亡期和生物学死亡期,20,时间就是生命!-人体内没有氧储存器，一旦缺氧，重要脏器功能受损！,4分钟内复苏者有50%人生还 4-6 分钟开始复苏者10%可生还 6分钟后开始复苏者存活率仅为4% 10分钟后开始复苏者存活率几乎为O,一旦呼吸、心跳骤停: 18秒后脑缺氧症状出现 大脑 30秒后意识障碍，昏迷 60秒后脑细胞开始死亡 6分钟后大部分脑细胞死亡 10分钟脑组织发生不可逆转的损害,21,(二)复苏时限：4分钟。从心跳停止到细胞坏死的时间以脑细胞最短。在心跳停止后4分钟内开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。时间是成功与否的关键。只有心肺功能复苏而没有脑功能的恢复，复苏没有意义。(三)复苏伦理学问题：晚期癌肿，疾病终末期病人是否予以心肺脑复苏，尚有争论。理论和实际情况大相径庭。,22,生存链,1992年全美CPR会议提出，2000国际指南会议重申， 提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣。,Early access Early CPR Early defibrillation Early advanced care,早进入急救程序 及早CPR 及早电除颤 及早进一步,23,三 、抢救方法：三期九步法,(一)基础生命支持期 即初期复苏(basic life support，BLS)，主要任务是迅速有效地恢复生命器官(特别是心脏和脑)的血液灌流和供氧。C：循环支持(Circulation Support)A：确保呼吸道通畅(Airway Control)B：呼吸支持(Breath Support),24,三 、抢救方法：三期九步法,(二)高级心脏生命支持 高级心脏生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS)是初期复苏的继续，是借助于器械设备及先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。继续BLSD：药物和液体(Drug and Liquid)E：心电图监测(EKG)F：除颤治疗(Defibrillation),25,三 、抢救方法：三期九步法,(三)延续生命支持期 即复苏后处理(prolonged life support，PLS)：防治多器官功能不全，促进脑功能恢复。G：判断和治疗心跳骤停的原因，判断病人存活的可能性（Gauge ）H：人的精神行为，脑复苏后脑功能的恢复情况（Human mentation ）I：对全身生命支持的加强医疗护理(Intensive care）,26,判断意识立即呼救放置CPR体位胸外按压(C)开放气道(A)人工呼吸(B)判断,BLS操作程序,27,判断意识,拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？” 如均无反应，则确定为意识丧失,轻拍重喊,28,婴儿意识判断方法,拍打婴儿足底观察有无反应,29,检查脉搏,30,成人颈动脉搏动检查,中、食指横放颈部中央，向气管一侧轻按滑动23cm,时间10秒力度适中,31,婴儿肱动脉脉搏检查法,中、食指于婴儿上臂中点内侧部位触摸检查 肱动脉,32,呼救 意识丧失即为危险状态，故必须立即呼救,寻求他人帮忙，拨打急救电话(120)第一目击者马上开始CPR,来人呐！救命啊！,33,体位摆放,仰卧位（头不高于心脏）翻身时整体转动，保护颈部(淹溺者可迅速将患者转为俯卧位，救治者用手托起胃部，使头低腰高将胃内及呼吸道内的水排出。）摆放于地面或硬板床救护人跪于病人右侧 (左右脚分别置于颈部和腰部)解开病人衣领、领带以及拉链,34,35,C.人工循环(Circulation,C),心脏按压,36,胸外心脏按压,部位1：乳头连线中央,部位2：胸骨中线中下1/3交界处或者胸骨下半部,37,定位方法,手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指),38,胸外心脏按压,手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁,39,以掌跟按压,40,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,41,按压方法 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,42,婴儿：乳头连线下方一横指,43,儿童/婴儿胸外心脏按压,44,按压方法,45,A：打开气道 (Airway , A ),46,A：打开气道,开放气道之前清理口腔（将病人头偏向一侧）开放气道方法： 仰头举颏法 双手抬颌法 仰头抬颈法,47,48,开放气道方法,仰头举颏法,双手抬颌法（脊椎损伤时,专业人员采用）,仰头抬颈法（现基本不采用）,伤病员下颏经耳垂连线与地面呈90度, 中度头后仰，禁止头旋转。,49,其他打开气道的方法,利用器械开放气道气管插管喉罩专业性强，费时，很少使用。,50,判断呼吸，若无自主呼吸，则 进行人工 呼吸!,B. 人工呼吸,判断呼吸,口对口吹气,51,如何判断呼吸？,一听是否有呼吸声；二看是否胸廓起伏；三感觉有否呼吸气流？,时间10秒,52,若呼吸心跳存在，仅为昏迷，则摆成复原体位，保持呼吸道通畅,53,若无呼吸时,人工呼吸,54,怎样进行口对口人工呼吸？,仰头举颏打开气道；捏紧鼻孔；张大口包紧其口唇；,55,始终保持气道开放吹气时不能漏气连吹2次，注意呼气期间， 张口松开鼻孔确保胸部升起并维持2s频率:成人10-12次/分,儿童/婴儿12-20次/分潮气量10ml/kg(约7001000ml)1200ml,注意事项,56,牙关紧闭时如何进行人工呼吸？,口对鼻呼吸,57,婴儿人工吹气方法,口对口鼻呼吸,58,BLS最重要的环节：维持有效循环,初期复苏时建立有效的人工循环对病人的预后产生显著影响，有效的心脏挤压能维持心脏的充盈和搏出，可能诱发心脏的自律搏动，并可能使生命重要器官(其中最重要的是脑)在较长时间内不致发生不可逆的改变。,59,按压与吹气比,成人：单人或双人：比例为30：2 B与C反复交替进行每5个循环或2min检 查一次,儿童及婴儿：-单人：同成人-双人：15：2，B与C反复交替进行，每8个循环或2min检查一次,60,成人CPR,单人-按压:呼吸=30:2,双人-按压:呼吸=30:2,61,B与C交替进行五个回合为 一个周期 为避免施救者过度劳累.条件允许时，每2min转换一次，每次转换的时间均不应超过5s,CPR,62,复苏有效标志,自主呼吸,散大的瞳孔缩小,测到血压,皮肤转红润,大动脉搏动,63,注意：,1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。 3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。 （但除去未接受专门CPR训练人员）,64,4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。 5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。2010年底美国心脏学会（AHA）发布了新版CPR急救指南，与旧版指南相比，主要就是按压与呼吸的频次数调整为30：2，按压深度5cm,按压频率100次/分钟。,注意：,65,胸外心脏按压,为何要保持100次/min ？动物和人体研究均表明:按压频率80次/min以上时血流最理想。为何保持30:2比例？CPR时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高，30次连续按压，较15次连续按压产生的冠脉压更高。为何连续按压不换手？ 每次通气停顿后，需连续按压多次才能恢复到先前水平。,66,胸外锤击？,AED,67,3.快速除颤。对于心跳已恢复的患者应快速及时给予电除颤，如无AED，紧急情况下也可用胸外锤击除颤。,68,电除颤越早越好:,心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤)室颤3min除颤，70%-80%可恢复足够灌注心率室颤的唯一有效治疗方法是电除颤除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低每延迟1min成功率下降7-10%。1min内除颤，存活达90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超过12min只有2-5%。数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(细颤、电机械分离、心室停顿),69,高级心脏生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),承担后期复苏的单位必须具备足够的复苏专用仪器设备和受过专门培训的专业人员。 力争呼吸心跳骤停后5-10min内开始。继续BLS： 1、呼吸道的管理 2、呼吸器的应用 3、继续心脏按压 4、迅速静脉穿刺，准备好急救用药及器械,70,高级心脏生命支持(ACLS）,1、呼吸道的管理 (1)各种类型的导气管：如口咽和鼻咽导气管 (2)气管内插管 (3)气管切开术 (4)纤维支气管镜,71,高级心脏生命支持(ACLS）,2、呼吸器的应用 利用器械或呼吸器进行人工呼吸 (1)便携式简易呼吸器 (2)便携式呼吸器 (3)多功能呼吸器,72,高级心脏生命支持(ACLS）,急救呼吸器与多功能呼吸器,73,开胸心肺复苏,优点：可能使心脑的灌流接近正常。适应证：(1)胸部穿透伤。(2)由于低温、肺动脉栓塞、心脏压塞引起的心搏骤停。(3)腹腔内出血、腹部穿透伤并病情恶化者。(4)胸廓畸形而无法作胸外心脏挤压者。时机:(1)常规胸外心脏挤压10-15min，最多不超过20 min无效时。(2)舒张压40mmHg。(3)体外除颤不成 功。 地点：宜在急诊室施行操作技术：注意无菌操作,74,挤压效果判断:心脏挤压有效可触及大(颈或股)动脉的搏动，瞳孔缩小并有对光反应者，自主呼吸恢复，四肢能活动挣扎，刺激眼球有活动。如无药物的影响而瞳孔始终完全扩大且角膜呈灰暗色者，预后一般不良。,75,高级心脏生命支持(ACLS）,D：药物和液体(Drug and Liquid) 药物治疗复苏所用药物的目的是为了激发心跳复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。复苏时的给药务必做到迅速准确。 1、给药途径 (1)静脉给药：包括外周静脉和深静脉，首选 (2)气管内给药：给药第二途径 (3)心内注射：少用,76,ACLS：静脉通道的建立,外周静脉通道：首选肘前静脉，起效快，不需要中断胸外按压。深静脉通道股静脉置管颈内静脉置管前侧中间后侧径路锁骨下静脉置管锁骨上下径路,77,深静脉穿刺置管的并发症及处理,血肿输液外渗静脉炎局部感染导管栓塞心脏穿孔气胸空气栓塞动脉或静脉撕裂动静脉瘘胸导管损伤,78,高级心脏生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS,2常用药物 (1)肾上腺素：首选 (2)阿托品：窦缓 (3)氯化钙：高钾 (4)利多卡因：室颤 (5)碳酸氢钠：代酸 (6)多巴胺及多巴酚丁胺,79,肾上腺素,E Epinephrine 肾上腺素等药的应用心脏复苏中最常用、最有效的药物 兴奋受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压 恢复已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首选药物)心室纤颤由细颤转为粗颤标准剂量:0.5-1mg，必要时重复(3-5min)主张早期、大剂量、连续给药中等剂量：每次5mg/次间断应用，根据体重(每次0.1mg/kg)。,80,阿托品,效应(M受体阻滞剂) :降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。用途:窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。 用法:心跳停止:1mg IV，35min重复。心动过缓:0.5mg IV，使HR达60次/分以上。总量3mg可获完全性迷走神经阻滞。即3mg是最大量。,81,利多卡因,纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室颤 提高室颤和电除颤阈值首次量:1-1.5mg/kg静注，30秒到一分钟注完。追加量:0.50,75mg/kg，510min重复一次。维持量:24mg/min总量3mg/kg,82,碳酸氢钠,某时有利:原先存在代谢性酸中毒，三环类或苯巴比妥类中毒，长时间停跳或复苏。不首先用:公认措施无效后才考虑:除颤、心脏按压、气管插管、 人工通气、及血管活性药应用。最初的15-20分钟应慎用。首剂1mmol/kg (5%NaHCO3 1ml=0.6mmol)静脉滴注NaHCO3 mmol=停搏时间minkg0.1(实测BE-正常BE)体重kg0.3(mmol)给药后过度通气，以排出CO2，不宜气管内用药 。动脉血气指导，宁酸勿碱，宁少勿多,83,特殊用药,纳洛酮作用机制：纯吗啡受体拮抗剂临床适应症 （1）心肺复苏 （2）麻醉剂过量 （3）休克 （4）酒精中毒 （5）卒中 （6）呼吸抑制 （7）心绞痛,84,高级心脏生命支持(ACLS）,E：(EKG)心电图监测及其它监测 1心电图的监测：认识各种心律失常，心电图监测可以明确心律失常的性质，为其治疗提供极其重要的依据。如室性停搏，电机械分离，室颤。,心电静止电机械分离室颤,85,高级心脏生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS,2其它监测 （1）动脉穿刺置管，监测直接动脉压，采动脉血样做血气分析，保持病人的PaO2在正常范围，至少不应低于8kPa(60mmHg)；PaCO2不高于4.8-5.3kPa(36-40mmHg)。 （2）留置导尿管可监测尿量、尿比重及镜检，有助于判断肾灌注和肾功能改变，也可供调节体液时的参考。 （3）留置中心静脉导管监测中心静脉压。,86,高级心脏生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS,F：除颤治疗(Defibrillation)发现室颤或心跳骤停2分钟内可立即除颤。 1、非同步单相波电除颤： 胸外除颤：成人200/300/360J，儿童2J/Kg 胸内除颤：成人20-80J，儿童5-50J 2、同步电复律：25/50/75J 3、心脏起搏：不作为常规 (1)体外起搏 (2)体内起搏：临时心脏起搏与永久心脏起搏,87,除颤电极部位,标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线,胸骨右缘第二肋间,左侧第五肋间腋前线,88,延续生命支持期 (prolonged life support，PLS),G. Gauging评估病情和救治H. Hypothermia脑复苏是重点和关键 I. Intensive Care防治多脏器功能障碍基本内容:全身支持、脑复苏 对脑、心、肾、肺等重要器官的功能进行严密的监测和治疗，促进脑功能和全身功能恢复。,89,主要内容,1. 维持良好的呼吸功能 2确保循环功能的稳定 3原发病的治疗 4防治肾功能衰竭 5防治感染 6防治应激性溃疡 7营养支持：肠道及肠外营养,90,脑代谢的特点,氧耗量大 脑重量占体重2% 、耗氧量占全身20-25% 血流量占全身15%正常脑血流45-60ml/min/100g，低于20ml/min脑功能损害为神经功能临界值，停于8ml/min为脑衰竭临界值。对缺氧耐受性差 60ml/min血流中断10秒，大脑缺氧而昏迷2-4分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽4-5分，ATP耗竭极限全脑缺血5分钟以上，即发生不可逆性损害。,91,脑复苏措施：,(1)亚低温疗法 ：人工冬眠+物理降温 (2)脱水疗法：甘露醇 +利尿剂 (3)