泌尿生殖系统结核2

泌尿、男生殖系统结核,绍兴市人民医院 泌尿外科阎家骏,第一节 概述,泌尿、男生殖系结核是全身结核的一部分，结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特异性感染；肺结核发生或愈合后3-10年或更长时间出现症状该病好发于2040岁的青壮年，男性多于女性，两者之比约为2：1。,定 义,流行病学,泌尿系及男生殖系结核是全身结核病的一部分。解放前，肺结核病的发病率很高，故泌尿系结核颇常见。解放初期，肾结核是泌尿外科最常见的疾病之一，因肾结核而作肾切除者在肾切除手术中占首位。,病 理,一，病理性肾结 核，临床性肾结核 二，泌尿系结核的病理变化主要是结核结节及结核肉芽肿形成，继之，发展为干酪样坏死及空洞或溃疡形成，再进一步钙化，纤维化。,感染途径,血行感染、上行感染泌尿系结核绝大部分来源于肾外结核尤其是肺结核的血行播散。男生殖系结核大多数继发于肾结核，少数以血行感染结核沿尿路顺行播散很常见，尿路逆行播散则主要见于膀胱结核晚期，含结核菌的膀胱尿液反流到输尿管，使健侧上尿路出现结核。,肾自截”,输尿管结核最常见于下段，尤其是输尿管膀胱连接处。若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能损坏甚至全部丧失，这就是所谓的自行肾切除(autonephrectomy)或肾自截”。,膀胱挛缩,结核最先出现在同侧输尿管开口附近。若整个膀胱受累，可导致膀胱瘢痕性收缩膀胱容量明显减少，临床上称为膀胱挛缩。膀胱挛缩常继发对侧肾积水，这是由于膀胱容量减少造成膀胱内压增高，加上输尿管口狭窄和关闭不全，使得对侧尿液排出受阻所致。,临床表现,1、尿频、尿急、尿痛2、血尿，常为终末血尿3、脓尿、腰痛和肿块、男性生殖系统结核 50-70%合并生殖结 核、全身症状：发热、盗汗、贫血、虚弱、食欲不振、血沉加快等,诊 断,慢性膀胱炎表现，尿培养阴性，抗生素无效，终末血尿附睾结节，输精管串珠样改变，阴囊皮肤粘连，窦道形成,诊 断,、尿液检查 a尿常规，酸性，尿蛋白，白细胞.b尿沉淀凃片，抗酸杆菌。C尿培养（4-8周）、影像学诊断、膀胱镜检查 禁忌：容量小于50，急性炎症时,尿常规酸性，红白细胞。24小时尿沉渣涂片找到抗酸杆菌。尿结核菌培养较敏感，但须4至8周。结核药敏实验。 血液检查血沉增快 结核菌素实验 强阳性,实验室检查,影像学检查,1、X线平片（KUB）： 患侧肾轮廓模糊，腰大肌影消失。云絮状或斑片状钙化。,2、尿路造影（IVP）,早期表现单个肾盏模糊，虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失；病变进展，肾盂肾盏出现变形，内壁粗糙，并可见到肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞，一个或多个肾盏消失。晚期肾实质广泛破坏，造影剂大块状充填，肾功不全时肾脏显影变淡或不显影。,泌尿系结核：膀胱腔内不规则，可见粘膜水肿和溃疡,3、CT片 脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，CT值小于肾但大于水；肾盂和肾盏壁以及空洞周围则可因纤维增生和钙化而表现CT值增高。4、B超 简单易行，对中晚期病例可初步确定病变部位，常显示病肾结构紊乱。,膀胱镜检查,膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节，结核性溃疡，肉芽肿及瘢痕等病变。 有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，镜下见输尿管口扩大内陷、洞穴状，称高尔夫洞症，为特征性改变。,鉴别诊断,和泌尿系其它血尿疾病鉴别膀胱非特异性感染泌尿系结石泌尿系肿瘤,治疗,药物治疗手术治疗 -药物治疗6-9月无效；肾结核破坏严重，在药物治疗配合下手术；术前抗结核不少于2周,药物治疗,一线抗痨药， 前两个月每日口服异烟肼（H）、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)（2个月后改为乙胺丁醇） 成人剂量H 300mg/d，R 450mg/d，Z 1500mg/d 治疗过程中每月复查尿常规、尿找抗酸杆菌，及肝肾功能，必要时IVP、B超等。连续半年，未找到结核杆菌稳定转阴；5年不复发治愈。,泌尿男生殖系结核的治愈标准是：症状完全消失；血沉和尿常规连续多次正常；细菌学检查连续多次阴性；影像检查显示病灶已愈合或保持稳定；无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶。,1、肾切除术肾结核破坏严重，对侧肾正常，应切除患肾。肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾。,手术治疗,手术治疗,2、保留肾组织的肾结核手术肾部分切除术结核病灶清除术,手术治疗,3、病灶清除术 适用于结核性脓肿。吸除内容物后留置导管一至二周，每日灌注抗痨药物，效果良好。,、 整型手术 针对输尿管狭窄的手术，输尿管膀胱再植术。 针对膀胱挛缩的手术，膀胱扩大术。 尿流改道术，肾造口术，输尿管造口术，回肠 膀胱术。,总 结,泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原则。泌尿男生殖系结核的手术治疗原则及其适应征。常用抗结核药物的具体用法和注意事项。,第三节 男生殖系结核,定 义,主要继发于泌尿系结核；少数来源于其它部位结核灶的血行播散，。泌尿系结核50-70合并男生殖系结核。发病年龄以2040岁青壮年为多见、约占80%。,男性生殖系结核经尿路或经血行感染多数先在前列腺、精囊内引起病变，以后再经输精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，常从附睾尾部扩展到其他部分及睾丸。,一、附睾结核,附睾结核主要表现为附睾肿大，变硬，逐渐扩展。多数不痛，或仅感轻微隐痛。因此，患者常在无意中发现。少数病例可急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢性。输精管增粗，呈无痛性结节或串珠样改变。,附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节。,附睾结核早期可用抗结核药治疗。附睾切除术： 形成脓肿或窦道，抗结核