短暂性脑缺血发作的新概念

短暂性脑缺血发作（TIA）的新概念,短暂脑缺血发作是临床常见到的脑血管病，是脑血管病的一个特殊类型，也是一种可以控制的脑血管病。它是脑梗塞的前兆，及时治疗是预防缺血性卒中的重要措施。短暂性脑缺血发作是一种综合征而不是独立的疾病，复杂的发病机制决定治疗的个体化，其诊断的规范决定合理的治疗。短暂性脑缺血发作的不同特点是预后的重要决定因素。近年来，有关TIA的认识取得了较大的进展，包括病因、发病机制、诊断、治疗和预后等各方面。,短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）的传统概念是由于大脑局灶性缺血发生神经功能缺损，24小时内症状完全消失，不遗留任何神经功能缺损，可反复发作。传统概念的目的是将TIA与脑梗死区分开，但近年来神经影像学的发展，人们对上述概念产生立了质疑：有些局灶性神经功能缺损症状可在24小时内完全缓解，但影像学上出现梗死灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死（cerebral infarction with transient symptoms, CITS）。 美国TIA研究小组最近提出了TIA的新定义：TIA是由于局灶性的脑或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依据。这个新的定义对临床诊断和治疗有很大的帮助。按照新标准，超过1小时以上的神经功能缺损，就要考虑到急性脑梗死的可能，应该积极地进行相关的检查和治疗，包括溶栓治疗，这样病人的预后可能会更好。,1.短暂性脑缺血发作的诊断思路：,美国心脏协会（AHA）指南将TIA的诊断思路分为5步：是否TIA? 假性TIA？ 是 否哪个血管系统的TIA？病因机制分类TIA危险因素评估,第1步，确定是否为TIA。 TIA的临床特征包括：1)突然起病：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。2)脑或视网膜的局灶性缺血症状：不能只理解为脑缺血，视网膜缺血也是属于TIA的范畴。3)持续时间短暂：经典的概念为持续时间不超过24小时，但大多数病例的临床发作时间病没有那么长时间，颈动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟，椎基底动脉系统TIA平均时间为8分钟，大多数在1小时内缓解。新的定义把TIA的时间界限改为1h，但对这一观点目前还存在争议。4)恢复完全：不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何肢体麻木或言语不利。5)反复发作：可以不作为一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一。 如果患者具备上述5个特点，就可作出TIA的临床诊断。,第2步，鉴别真性TIA还是假性TIA。 容易与TIA混淆的临床综合征主要包括：1)局灶性癫痫后出现的Todd麻痹；2)偏瘫型偏头痛：患者常有家族史，19号染色体上存在基因突变，发作时均伴有偏瘫；3)晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识丧失；4)Meniere综合征：表现为眩晕发作，易与椎基底动脉系统TIA混淆；5)脑肿瘤；6)硬膜下血肿；7)血糖异常：低血糖和血糖过高也可出现偏瘫症状；8)血压异常。,第3步，区分导致TIA征状的供血动脉系统，是椎基底动脉系统还是颈内动脉系统。,颈内动脉系统TIA特征性表现：Horner征交叉瘫、眼动脉交叉瘫经典症状包括：（1） 突然偏身运动障碍；（2）突然偏身感觉障碍；（3）单眼一过性黑蒙；（4）一过性语言障碍。 椎基底动脉系统TIA特征性表现：跌倒发作、短暂性全面遗忘症主要症状包括：眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障碍、交叉性运动和/或感觉障碍，椎基底动脉系统TIA很少伴有意识障碍。,第4步，明确TIA的病因和发病机制。 为了寻找病因和评估危险因素，对于初发TIA的患者应进行下列检查：全血细胞计数、凝血功能（凝血酶原时间和国际标准化比率）、空腹血糖、血胆固醇和12导联心电图；其他一些选择性的检查手段仅在特定的高危患者中进行，如评估高凝状态的相关检查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗体等与免疫性疾病和动脉炎相关的检查。,根据发病机制，现在一般将TIA分为3种类型： 血流动力学型 TIA 微栓塞型 梗死型 血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足引起的，血压低的时候发生TIA，血压高的时候症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。 微梗塞型TIA是由于心源性（常见于心房纤颤患者）或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落堵塞远端血管引起的，一部分患者直接发生脑梗死，而另一部分患者在栓子堵塞远端血管后迅速自溶，临床表现为TIA。 梗死型TIA即临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。,第5步，评估TIA的危险因素。 对危险因素的评估主要集中于8个问题：高血压、吸烟、心脏病（冠心病、心律失常、充血性心衰、心脏瓣膜病等）、过度饮酒、血脂异常、糖尿病、体力活动过少以及女性是否接受雌激素替代治疗。,2 TIA的治疗指南,2.1去除危险因素1.积极治疗高血压，一般将血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者要控制在130/85mmHg以下；2.戒烟；3.合理治疗心脏病（冠心病、心律失常、充血性心衰、心脏瓣膜病等）；4.禁止过渡饮酒；5.治疗血脂异常；6.空腹血糖一定要控制在7.0mmol/L（126mg/mL）以下；7.加强体力活动，至少34次/周，3060min/次；8.绝经期妇女避免雌激素替代治疗。,其中，最为重要的是对血压的调控，但具体方法目前还有很多争议。AHA指南的降压指标只是一个笼统的标准。 对于血流动力学型TIA，降压治疗反而会加重症状，甚至导致缺血性脑梗死。实验研究表明，当颈动脉狭窄程度为轻到中度时，不管血压水平怎样，都不会影响患者发生卒中的危险；单侧或双侧颈动脉严重狭窄时，收缩压1.05，提示为外向型重构；如果重构指数60%，患者就可能发生血流动力学型TIA 。随着动脉狭窄程度的加重，最终导致血管完全闭塞。,临床医生了解识别斑块破裂的判定方法非常重要。动脉粥样硬化斑块破裂后导致血栓形成或栓子脱落后栓塞远端血管后引起TIA或脑梗死。我们原来将容易破裂的斑块称为“不稳定斑块”，现在更多用“易损斑块”这个名词。 易损斑块的临床影像学检查策略很多，包括磁共振和CT的横断面图像以及血管造影的特殊影像，其金标准为血管内超声检查，其他方法还包括血管内镜和一些特殊方法。临床医生接触最多的是超声检查，通过回声的性质判断斑块是否易损。新型彩超能够进行声学定量测定，可以明确地判断斑块的易损性，脂肪性斑块是斑块破裂的标准。如果超声检查发现脂肪性斑块，则说明TIA的病因可能是动脉-动脉栓塞。,易损斑块的临床诊断策略主要包括3方面：1）基本形态特点：颈部彩超、CT和MRI横断面图像以及血管内超声检查；2）用TCD监测循环微栓子；3）血液生化标准，最主要和简易监测的2个指标高敏感C反应蛋白（hsCRP）和基质金属蛋白酶（MMP），特别是MMP-9，当血液CRP和MMP-9水平突然增高时，说明局部MMP活化导致纤维帽破裂。,以上介绍的这些问题都说明TIA是一种综合征，仅作出TIA的诊断远远不够，后面有很多工作要做，只有对病因和发病机制进行正确的判断后，才能选择正确的治疗。,4.TIA的预后,传统上认为，TIA患者的转归情况有3种，1/3的患者将发生脑梗死，1/3的患者反复发生TIA，1/3的患者不再出现临床症状。 根据最近的汇总分析，TIA患者90d内出现卒中的风险超过10%，其中以发病后最初2d的风险最高，前3个月TIA的复发、心肌梗死和死亡总的风险高达25%。TIA患这不仅会发生脑梗死，而且会出现心肌梗死和猝死的风险也很高。因此，要把TIA作为一种医学急症来处理。,提示高度危险的预后因素包括：颈动脉重度狭窄（7090%）、同侧斑块溃疡、高度怀疑心脏栓子来源、半球性TIA、年龄65岁、男性、2次TIA间隔24h合并其他危险因素。 在作出TIA诊断后，要根据上述危险因素评估其预后情况，对于高度危险的患者应及早和积极地采取治疗措施。 预后研究的结果提示，TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中2d的风险最大，患者的处理应越早越好。临床医生应能识别哪一些TIA 患者的卒中风险最大，从而有助于临床处理。,5.TIA 的神经保护作用 与无TIA史的脑梗死患者相比，又反复TIA发作史患者的脑梗死范围较小，其机制可能是缺血预适应。动物实验表明，经过短暂性脑缺血预处理的大脑中动脉阻塞（）模型大鼠