神经外科重症患者的监护

神经外科重症患者的监护邯郸市第一医院神外二科,一、特点,1 急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。 2 意识不清，无自知力。 3 烦躁不安，不配合治疗。,ICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。ICU的护士除能胜任一般病房护理工作外，还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用，并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。,二、神经外科重症患者的监护,*急性期死亡率高*主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。,监护的重要性,严密监护能及时而准确地掌握病情。给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。降低危重病人的死亡率、致残率。,监护的内容,P 神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等。直接反映脑功能障碍程度。,（一）血液动力学监护,包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。,1.心率、心律监护,是反映心功能状态的主要指标。(1) 、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。 特点：心率变化突然，无规律性。(2) 、心血管性病变所致心率变化： 主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。,(3)、防治心律失常：特别是室性早搏： 二联律的“R on T”现象,2、动脉血压监护,可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：一过性升高应激 颅内高压 脑血管痉挛 血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血,（2）血压过低,见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭当BP77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。当BP40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。,3、中心静脉压监测,正常值：612mmH2OCVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在58mmH2O,（二）呼吸功能监护,颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。呼吸功能监护主要内容包括 呼吸频率、潮气量及血氧分析,1、呼吸频率变化,呼吸过快 30 bpm 脑缺氧、颅内高压。呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。呼吸过慢11.1mmol/l 时应使用胰岛素降糖治疗，以免加重病情。当血糖7.8mmol/l时，可免皮下注射胰岛素,三、治疗中的注意事项,保守治疗原则是脱水、止血、抗炎及预防并发症等治疗。重点是脑水肿的防治，目的是尽量地减少继发性损害，使患者平稳度过危险期。,1、头部体位,应将病人头部置于正中位,并抬高15 30 ,避免扭曲或压迫颈部,保持颈静脉引流通畅,有利于脑脊液引流而降低颅内压。,2、控制体温,体温升高可增加脑代谢和脑血流量，加重脑水肿而使颅内压进一步升高。因此，对发热病人应尽早查明病因，采取针对性的治疗 措施，积极控制体温。早期可以给予头部冰帽、冰枕，起到降低颅内温度，降低脑组织耗氧量作用。,3、保持适当的体液循环,临床上应尽量避免血压过高或过低：低血压时可导致脑灌注压下降，影响脑组织供血，加重脑水肿。血压过高可导致区域性脑血流增加，可加重脑水肿和颅内高压。如一时出现，应积极治疗 ，使血压保持在相对正常范围，以保证有充足的脑血供。,4、镇静、防止癫痫发作,躁动或癫痫发作均可引起脑代谢和脑血流的增加，并进一步使颅内压升高。对有明显躁动的病人应适当给予镇剂。对已发作或极有可能发作癫痫的病人应及时应用抗癫痫药物，预防和控制癫痫发作。Valium控制癫痫药物 Luminal预防癫痫药物,5、限制补液量及补盐量,输入水量及补盐量过多，可加重脑水肿。脑水肿的高峰期是在伤后57天，补液量一般控制在20002500ml。输液速度不宜过快，一般40gtt/min。每日补盐量不超过3克，补钾不超过3克。目的：使患者保持轻度脱水状态。,6、脱水剂的应用,常用脱水剂：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol 2030min内滴完，每68小时给药一次。Mannitol、Lasix交替使用，脱水效果显著。,四、术后护理,1、体位,略,2、引流管的护理,放置引流管的目的：术后引出渗血预防再出血引出血性脑脊液，控制颅内压。,放置引流的类型,脑室内引流管硬膜下引流管硬膜外引流管脑实质内引流管,对放置脑室内、硬膜下引流管的患者，引流袋应上提，比侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线）高1015cm。病人过床时或送CT检查时，应夹闭引流管（硬膜外引流管除外），以免脑脊液过度引流，颅内压突然下降，使脑皮质塌陷，皮质通向矢状窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。换引流袋要严格无菌操作，以免引起颅内感染。保持引流管通畅，避免引流袋受压或牵拉。,引流袋高度,3、骨窗的护理,术前病人有一侧瞳孔散大，中线结构移位10mm，术中常规去骨瓣减压，以缓冲术后脑组织肿胀。病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫伤或颅内压升高。注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液，应及时报告医师处理。以免引起颅内感染。,脑脊液漏的护理,脑脊液经由鼻腔、耳道或开创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为29%。脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气也能逆行逸入造成气颅 。,脑脊液漏的部位和类型,脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝底骨折常致鼻漏，伤后常有血性液体从鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼结膜下出血。脑脊液耳漏：常为颅中窝底骨折累及鼓室所致。脑脊液伤口漏：多见于火器性脑穿通伤初期处理不当所致。,处理,1、体位：头高30，卧向患侧，使脑组织沉落在漏口处，以利贴附愈合，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清洁，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏气，保持大便通畅。3、限制液体入量，适当投给减少脑脊液分泌的药物。,腰穿的护理,目的：1、监测、调控ICP，指导脱水药的合理使用。2、了解脊液性状。3、引流血性脑脊液，减少红细胞分解产物对 脑血管的 刺激。4、鞘膜腔内注药。护理要点：1、去枕平卧6小时。2、注意腰穿后低颅压。,4、注意尿管通畅，术后病人返回病床、膀胱冲洗或复查CT后，如果有夹闭尿管，应及时放开。,脑水肿反跳现象的处理,多发于广泛脑挫裂伤患者，发病后2周内，脑水肿高峰期或脱水药逐步减量或补液量过多、输液速度过快出现。主要表现为病人病情加重，反应差，呼吸急促，心率加快，高热；瞳孔不等大或双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压下降等。CT检查显示：原来损伤灶密度增高，新出现水肿灶，周围水肿带加宽。侧脑室受压变小，第三脑室消失，中线结构移位。,处理,脑水肿反跳现象一般预后较差，如不及时处理，迅速导致全脑功能衰竭、死亡。要求对于广泛性脑挫裂伤患者早期紧密监测，特别是神志、瞳孔监测。如发现瞳孔改