抗高血压药

,LOGO,第十八章 抗高血压药,抗高血压药,概述,常用抗高血压药,概述,血压及高血压(Blood pressure and hypertension),高血压的诊断标准,概述,是心脏在收缩射血中期即心室收缩时的压力，借以推动血液在动脉内向前行进，此时的动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最大的压力。收缩压值的高低取决于心肌的收缩力大小和心脏搏出血量的多少。,是心脏在收缩射血末期即心室舒张时的压力，此时的动脉壁回缩，动脉血压降到最低的压力。舒张压值的高低取决于动脉壁的弹性和小动脉阻力影响。,概述,概述,(WHO/ISH,世界卫生组织/ 国际高血压联盟 ,1999),原发性高血压,7,病因,遗传因素：多基因遗传体重因素: BMI=体重(kg)/身高(m2)营养因素:高盐、过多的饱和脂肪酸、酗酒精神、心理因素避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,概述,高血压分类 原发性高血压（病因不明） 继发性高血压（病因明确）高血压危害,9,病理靶器官损害,原发性高血压,10,心血管危险因素,主要危险因素：高血压 吸烟肥胖（BMI28）血脂紊乱(TC 5.7 或TG 3.3mmol/L)糖尿病年龄（男性55岁女性65岁）早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50岁）,原发性高血压,11,原发性高血压危险度分层,危险因素高血压高血压高血压和病史 级级级无危险因素低危中危高危 -个危险因素中危高危很高危 个危险因素高危高危很高危或靶器官损坏糖尿病 临床并发症很高危很高危很高危,概述,抗高血压治疗的最终目的,药物治疗的目的,原发性高血压,13,治疗(Therapy),治疗目的：降低并维持血压至正常范围 控制症状，改善生活质量 防止靶器官损害 延长患者生命，提高生存率治疗目标：140/90mmHg老年患者SP150 mmHg糖尿病患者130/80mmHg,抗高血压药,概述,常用抗高血压药,分类：,一.利尿药 氢氯噻嗪二.钙拮抗药(CCB) 硝苯地平三.抑制RAAS药物,ACEI 卡托普利AT1阻断药(ARB) 氯沙坦肾素抑制药 雷米克林,四.交感神经抑制药 1.中枢性降压药 可乐定 2.神经节阻断药 美加明 3.抗NA神经末梢药 利血平、胍乙啶 4.肾上腺素受体阻断药 1受体阻断药 哌唑嗪 受体阻断药 普萘洛尔 、受体阻断药 拉贝洛尔,五.血管扩张药1.直接扩张血管 肼屈嗪、硝普钠2.钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔3.其他扩血管药 酮色林,常用抗高血压药,利尿药氢氯噻嗪,1.降压特点降压作用缓慢、温和、持久心率和心排出量不变不引起体位性低血压不易产生耐受性长期使用可致肾素活性增高降低钠的摄入可增效,(hydrochlorothiazide),2.降压机制早期： 排钠利尿血容量BP长期：小A壁细胞内Na+Na+-Ca2+交换细胞内Ca2+血管舒张BP细胞内Ca2+ 血管平滑肌对缩血管物质的反应性降低诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素等,利尿药氢氯噻嗪,3.临床用途长期： 单独应用：级高血压首选药（老年收缩期）与其它降压药联合、级高血压 能使老年高血压患者并发卒中、左心衰竭的发病率与死亡率 小剂量（12.5mg/d）使用，不良反应轻。,利尿药氢氯噻嗪,4.不良反应血K+、Na+、Mg2+血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白血尿酸血肾素糖耐量( 糖尿病人禁用),高效利尿药（速尿）用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者,利尿药氢氯噻嗪,推荐的联合治疗方案有：利尿剂(HCTZ)和受体阻滞剂(BB)比索洛尔2.5、5或10mg/HCTZ 6.25mg。 如果单用比索洛尔2.5mg或HCTZ 6.25mg ,大约只有10%20%的患者达到目标血压,但两者联合使用,达标率可增至70%。,利尿药氢氯噻嗪,推荐的联合治疗方案有： (HCTZ)和 (ACEI) 或 (ARB)卡托普利 25或50mg + HCTZ 15或25mg。如单用卡托普利34次/天,但加用HCTZ后1次/天。,国内已有上市新产品海捷亚Hgzaar（氯沙坦钾/氢氯噻嗪）:氯沙坦50mg或100mg/ HCTZ 12.5mg或25mg。,利尿药氢氯噻嗪,1.作用为一种新型的强效、长效降压药具有利尿和钙拮抗作用,( indapamide,寿比山),2.降压机制主要为抑制血管平滑肌Ca2+内流,利尿药吲达帕胺,2.特点及用途降压作用可维持24小时，1次/日。长期应用能减轻或逆转左室肥厚，不干扰糖、脂代谢。临床适用于、级高血压，尤其是伴有肾功能不全、糖尿病及高脂血症的患者。大剂量时利尿作用增强，可致低血钾及体位性低血压。,利尿药吲达帕胺,ACEI,卡托普利（Captopril, 巯甲丙脯酸） 依那普利（Enalapril，悦宁定） 雷米普利（Ramipril，瑞泰） 赖诺普利（Lysinopril） 培哚普利（Perindopril，雅施达）福辛普利（Fosinopril，蒙诺）,血管紧张素转化酶抑制药 Angiotensin Converting Enzyme Ingibitors ， ACEI,ACEI,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,ACEI,( Captopril ),化学名 1-(2S)-2-甲基-3-巯基-1-氧代丙基-L-脯氨酸， 又名巯甲丙脯酸。性 状 本品为白色结晶性粉末，有类似蒜的特臭，溶于水。分子中有两个手性碳原子，具左旋光性。,ACEI卡托普利,ACEI卡托普利,ACEI卡托普利,不良反应低血压:应从小量开始刺激性干咳过敏反应高血K+、血管神经性水肿偶见久用血Zn2+,皮疹、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+,ACEI伊那普利,结构不含-SH为前体药物，口服后在体内水解为活性物质苯丁羟脯酸（依那普利那）抑制ACE作用比卡托普利强10倍，且作用更持久,伊那普利,课堂活动,某患者，男性，70岁，患慢性肾炎5年，血压165/105 mmHg。医嘱给予卡托普利25 mg，p.o，tid，螺内酯20 mg，p.o，bid，两药联合应用一周后，患者出现下肢软弱无力，疲乏，感觉异常等症状。血钾检测结果为5.7 mmol/L（血钾正常参考值为3.504.50 mmol/L）。课堂讨论：1.上述患者用药后出现上述症状和血钾升高的可能原因是什么？ 2.本案例医生开出的处方是否合理？理由是什么？,课堂活动,螺内酯为保钾利尿药与卡托普利联用，特别是在肾功能不好情况下易出现严重高血钾，应引起高度注意。停用螺内酯，改用排钾利尿药，根据肾功能情况选用噻嗪类或袢利尿剂。,参考答案,AT受体阻断药,血管紧张素受体阻断药（Antagonists of angiotensin（AT）receptor）,氯沙坦(Losartan) 缬沙坦(Valsartan) 伊贝沙坦（Irbesartan） 坎地沙坦（candesartan） 替米沙坦（telmisartan）,AT受体阻断药,AT受体阻断药,AT1受体主要位于血管平滑肌、心肌、肾、肝、肺、脑及肾上腺皮质AT2受体主要位于肾上腺髓质和中枢Ang的心血管作用都是激动AT1受体而产生的，因此阻断 AT1受体可产生舒张血管、抑制醛固酮分泌、逆转心血管重构等作用。,AT受体阻断药,不良反应副作用少，少有干咳及血管神经性水肿等反应。常见头痛、眩晕。剂量过大可致低血压和心动过速。禁用于妊娠妇女和肾动脉狭窄者。,AT受体阻断药,钙通道阻滞药,（nifedipine）,又名硝苯吡啶,消心痛,属于短效的钙通道阻滞药,（Calcium channel blockers）,钙通道阻滞药,硝苯地平,亚硝基化合物,硝基吡啶衍生物,吡啶环,二氢吡啶环,本品遇光极不稳定，分子内部发生光化学歧化反应，降解为硝基苯吡啶衍生物和亚硝基苯吡啶衍生物，均对人体有害，故在生产、储存和使用过程中均应遮光、密封。,课后作业：硝苯地平为何在生产、使用及贮存中应注意避光？,硝苯地平,短效制剂如硝苯地平因致血压波动较大，不利于靶器官保护，现高血压已不主张用短效的钙通道阻滞药，建议用硝苯地平缓释剂(圣通平)和硝苯地平控释剂(拜心通)。 这两种制剂起效缓慢，降压平稳，维持时间长达1224小时，用于各级高血压和心脏病防治。,硝苯地平,(amlodipine,络活喜),氨氯地平,氨氯地平,(propanolol),受体阻断药,有多种降压机制，可能在某种疾病发病过程中某种机制起主导作用。,普萘洛尔,受体阻断药,( metoprolol ),(bisoprolol ol ),处方分析,赵 男 56岁 有高血压病史10余年，近日常出现头昏、头晕，测血压为170/100mmHg，诊断为为原发性高血压，医生开处方如下，分析是否合理用药，为什么?,Rp： 阿替洛尔片 12.5mg30 用法：25mg/次 3次/日 氨氯地平常释片 5mg5 用法：5mg/次 1次/日 依那普利片 5mg15 用法：5mg/次 3次/日,(prazosin),1受体阻断药,1受体阻断药,1受体阻断药,多沙唑嗪（doxazosin） 特拉唑嗪(terazosin) 乌拉地尔（urapidil) 新型1受体阻断药,半衰期长,其他降压药,中枢性降压药直接扩张血管药钾通道开放药影响交感神经递质药,其他降压药 （Other antihypertensive drugs）,中枢降压药,(clonidin，可乐宁),中枢降压药,(methyldopa),因舒张肾血管更适于伴有肾衰竭的高血压患者。,每天用药一次可控制24小时血压。无反跳现象。,(moxonidine),直接扩张血管药,(hydralazine ，肼苯达嗪),直接舒张小动脉，使外周阻力降低而降压，对小静脉无舒张作用。反射性交感神经兴奋，可引起心率加快，提高肾素活性而致水钠潴留等。长期大剂量使用可致全身性红斑狼疮。,直接扩张血管药,(nitroprusside sodium),Na2Fe(CN)5NO2H2O化学名称:亚硝基铁氰化钠,直接扩张血管药,(nitroprusside sodium),Na2Fe(CN)5NO2H2O化学名称:亚硝基铁氰化钠,硝普钠,本品为粉红色结晶性粉末，水溶液放置不稳定，光照下加速分解。故滴注溶液应新鲜配制并注意避光。新配制溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其它药品。静脉滴注速度过快可引起过度降压。,硝普钠,钾通道开放药,(pinacidil ),降压作用强而持久，主要用于、级高血压。,一般认为本类药物能促进血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性 K+通道开放，促进K+外流，导致细胞膜超极化，钙通道失活，细胞内Ca2+ 血管平滑肌松弛，血管扩张，血压降低。,(minoxidil),影响交感神经递质药,(reserpine),利血平,高血压治疗新概念,采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。为了有效防治靶器官损害,要24小时平稳降压。单药治疗效果不够时，主张联合用药。关键点:降压药物必须具有良好的耐受性能预防（逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害能有效控制血压减低心血管病的长期死亡率和发病率,案例分析,患者病情 患者，男性、68岁，患高血压、冠心病、糖尿病。体检：血压：160110mmHg,心电图示：心肌损害，空腹血糖：910mmol/L。给药情况 卡托普利25mg，3次d7；氢氯噻嗪12.5mg，1次d7；优降糖5mg，1次d7；二甲双胍250mg，3次d7；单硝酸异山梨酯20mg，2次d7；阿司匹林100mg，1次d7。用药后情况 患者用药7日后出现恶心、头晕、无力、出冷汗、心悸。测血压：12090mmHg,空腹血糖3.0mmol/L。,案例分析,卡托普利治疗高血压起始可口服12.5mg，每日2次， 以后可按用药效果逐渐增量。 卡托普利与氢氯噻嗪联合治疗高血压可有协同作用，而且有些患者刚开始用血管紧张素转换酶抑制剂时,有可能出现血压剧降,因此卡托普利与利尿剂合用,建议起始剂量为6.25mg,日服2次。 病人用药后所出现的不良症状及血压骤降，与卡托普利用量偏大及两药的协同作用相关。,案例分析,优降糖与二甲双胍联合用药，同样具有降糖的协同效果。阿司匹林有抗血小板活性，用于预防不稳定性心绞痛患者心肌梗死，但阿司匹林可从血浆蛋白结合中置换出磺酰脲类降糖药，导致后者血药浓度升高，以致造成病人低血糖。卡托普利含有巯基，可延缓硝酸酯类耐受性的出现。,处方分析,某男性患者，69岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿。医生开出以下处方治疗，试分析处方是否合理，为什么？Rp：地高辛 0.125 mg30 用法：0.125mg p.o. q.d. 普萘洛尔10 mg100 用法： 20 mg p.o. t.i.d. 双氢克尿噻25 mg 100 用法： 25 mg p.o. t.i.d.,处方分析,分析：不合理。老年心衰、慢性阻塞性肺病患者。由于普萘洛尔为非选择性受体阻断作用，可使支气管痉挛，加重气道阻塞，引发严重呼吸困难，此时受体阻断药不宜选用高血压并发心衰患者以ACEI或ARB为首选，与利尿药和强心苷合用，可提高患者生存时间及降低病死率。由于ACEI有刺激性咳嗽等不良反应，而ARB对RAS阻断更完全且不增加缓激肽，无咳嗽副作用，对慢性阻塞性肺病患者更有利,抗高血压药物治疗的合理应用,根据高血压程度选用药物：主要用利尿药、受体阻断药、钙拮抗药及ACEI四大类。2. 高血压危象及脑病时选用：硝普钠、二氮嗪。静脉给药3. 根据并发症选用药物：伴心功不全、心扩大者，不宜用-R阻断药；伴肾功不良者，宜用卡托普利、硝苯地平；伴窦性心动过速，宜用-R阻断药；伴消化性溃疡者，宜用可乐定，不用利血平；伴支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者，不用受体阻断药,。,；,4. 根据并发症选用药物：伴潜在性糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类利尿药. 伴有精神抑郁者，不宜用利血平或甲基多巴。5. 联合用药 ：协同作用，减少不良反应6.