子宫内膜癌魏丽惠1

1,子宫内膜癌的诊治进展,北京大学人民医院妇产科魏丽惠,2,子宫内膜癌流行病学,是女性生殖道常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌，约占女性生殖道肿瘤的20%30%近年来发病有增高的趋势，美国在过去的二十年间，子宫内膜癌患者的死亡率增加一倍。有年轻化趋势，在发达国家，40岁以下患者由2/10万增长为4050/10万. (Sorosky 2008) 2002年全球约有198 783例子宫内膜癌，其中50 327人死亡，发病率6.5/10万，为女性全部恶性肿瘤的第七位，死亡率为1.6/10万。 (Parkin et al. 2005),3,子宫内膜癌流行病学,在我国，尽管缺乏全国详细的统计资料，但子宫内膜癌也呈现上升状态。对2004-2005年中国恶性肿瘤死亡抽样回顾调查，前十位恶性肿瘤死亡率中，女性恶性肿瘤死亡率: 子宫恶性肿瘤死亡率为4.32/10万，位居的第七位; 子宫颈癌为2.84/10万，位于第九位。 卫生部2008年中国卫生统计提要,4,子宫内膜癌分型,I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80。 发生在绝经前或围绝经期妇女、 多为晚绝经 (50岁)，肥胖， 合并高血糖、高脂血症等内分泌代谢疾病 大多伴有子宫内膜不典型增生、 分期早、进展慢。组织类型：主要为子宫内膜腺癌.,5,子宫内膜癌分为两型,型：非激素依赖型，占1020%。 发病与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱， 发生在绝经后， 伴有萎缩性内膜， 分化差，侵袭性强。 包括： 浆乳癌（Uterine papillary serous carcinoma，UPSC）、 透明细胞癌(clear cell carcinoma)等。,6,子宫内膜癌的相关基础研究,7,子宫内膜癌与基因,癌基因 K-ras基因突变：子宫内膜癌中36.4%，其基因突变率存在种族差异 。 抑癌基因PTEN突变率：子宫内膜癌中为23%， PTEN表达缺失率： ER（+）/ PR（+）癌组织中高， ER（-）/ PR （-） 癌组织中低。,8,P53与子宫内膜癌,p53过度表达者的生存率明显低于无p53过度表达的患者。P53突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的发生率为10%，而在浆液性腺癌中则高达90%。目前国内已有不少三级医院对子宫内膜癌患者常规进行P53蛋白和PTEN蛋白免疫组化，来进行初步的分子分型。,9,子宫内膜增生/癌前病变,10,子宫内膜增生ISGP(1987）/WHO(1994,2003),特点：以细胞的异型性改变作为评估有无恶变倾向 的重要标志良性增生： 不伴非典型性的单纯性增生 不伴非典型性的复杂性增生；非典型增生（癌前病变）： 单纯性增生伴非典型性 复杂性增生伴非典型性。,11,内膜增生与内膜癌,单纯增生、复杂增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10 年左右发展为癌单纯增生 随访15年1%可发展为癌 80%病变可自然消退复杂增生 随访13年，3%可发展为癌， 83% 消退,经孕激素治疗85% 可逆转。 非典型增生的病理分级与癌： 轻-15%；中-24%；重-45% 。 关键对孕激素治疗反应。,12,子宫内膜增生的转归,Kuman RJ,1985,13,子宫内膜癌的组织类型,14,病理组织类型 国际妇科病理协会（ISGP）1987,子宫内膜样腺癌 Endometrioid carcinoma （1）纤毛状腺癌 Ciliated adenocarcinoma （2）分泌型腺癌 Secretory adenocarcinoma （3）乳头状腺癌 Papillary，villoglandular adenocarcinoma （4）腺癌伴鳞状上皮化生Adenocarcinoma with squamous differentiation (不再用腺棘癌和腺鳞癌的名称),15,腺癌伴鳞状上皮化生,过去将伴有较为良性鳞状分化成分的子宫内膜样癌称为腺棘癌，认为其预后较好， 将伴有明显异型鳞状上皮分化（恶性鳞状上皮成分）的癌称为腺鳞癌，认为预后不佳。多年的研究发现：子宫内膜样癌的预后主要与肿瘤中腺体成分的分化程度有关，而与是否伴有鳞状上皮分化，及鳞状分化的好坏对于临床来说并不重要，该区分已没有意义； (Zaino, Kurman et al. 1991)“腺棘癌”和“腺鳞癌”的命名已被“子宫内膜样腺癌伴有鳞状分化” 所取代。,16,病理组织类型 国际妇科病理协会（ISGP）1987（高危型子宫内膜癌）,浆液性癌 Serous carcinoma 粘液性癌 Mucinous carcinoma透明细胞癌 Clear cell carcinoma鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma混合型癌 Mixed carcinoma未分化癌 Undifferentiated carcinoma混杂癌 Miscellanous carcinoma转移癌 Metastasis,17,子宫内膜癌的临床分期,临床分期（FIGO，1974）手术病理分期（FIGO，1988 ）,18,手术病理分期（FIGO，1988 ） Surgical Stage,a b c,a,b,19,手术病理分期（FIGO，1988 ） Surgical Stage,a b ca期：癌瘤浸润1919膀胱或直肠粘膜b期：远处转移,20,子宫内膜癌诊断中关注的几个问题,21,诊断中的几个关注问题,75%子宫内膜癌均为早期患者，极早期可无症状。阴道出血是最常见的症状，可发生在任何年龄妇女，因此仅根据症状难以确诊。由于子宫内膜癌缺乏特有的临床症状，术前主要通过辅助检查诊断并确诊。目前多以行分段诊断性刮宫、阴道彩色B超、宫腔镜下活检、CT、MRI检测,进行术前病理诊断及临床分期。,22,辅助诊断,（1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫； 分期上有一定的误诊率，符合率86.8%， 对子宫颈受累符合率为73.9%。 （2）B超检查：阴性预测值96% 。 术前诊断子宫腔病变的敏感率为98.7%， 内膜癌符合率75.5%； 绝经后5mm，年龄60岁，绝经后流血为高危患者 。,23,辅助诊断,（3）MRI、CT及PETCT：显示侵肌深度、腹腔脏器转移、 腹膜后淋巴结转移。MRI：准确显示病变范围、肌层受侵深度和盆腔淋巴结转移情况，有利于子宫内膜癌术前分期。 期准确率为 88.9%,期为 75%,/期为84.6 %.PET: 均出现18F-FDG聚集病灶，有利于发现病灶 ， 但对子宫内膜癌术前分期的诊断欠佳。,24,辅助诊断,（4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况， 取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力5mm（绝经后）,内膜厚度40岁、无生育要求者,特别是绝经前后妇女癌变率明显上升,若合并癌一般有深肌层浸润,分化以低-中分化为多,宜手术药物治疗后无效或停药后复发者与子宫内膜癌鉴别困难者患者选择手术者。术式为子宫切除术, 也包括刮宫、卵巢楔形切除,采用TCRE， 但对子宫内膜增生症并不安全。Montgomery等综述提示有不典型增生的患者除了有手术禁忌证,均应接受子宫切除术。Montgomery BE,2004,43,子宫内膜癌的治疗,手术 Adjuvant Therapy 放疗 化疗 内分泌治疗,44,子宫内膜癌的治疗,手术 是首选的治疗方法。 通过手术可以了解病变的范围， 确定手术病理分期， 了解与预后相关的因素， 决定术后采取的治疗方案。,45,手术分期（Stating laparouomy）,开腹、腹腔冲洗液细胞学检查探查盆腹腔对子宫外可疑播散处活检（冰冻检查）,经筋膜外子宫全切及附件切除术,剖视宫腔，确定癌肿生长部位，累及范围，浸润深度，取癌组织送冰冻切片检查,分级G1，无肌层浸润，腺癌宫颈管无受累,分级G2、G3有肌层浸润，特殊病理类型宫颈管受累,不行淋巴结切除,盆腔腹主动脉旁淋巴结切除或取样,手术病理分期,确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗,46,子宫内膜癌-高危型与低危型,子宫内膜癌患者四项危险因素：年龄较大；肿瘤中低分化；淋巴血管间隙受累；子宫肌层外1/3受累。HIR组: * 年龄70岁，且伴以上任意1项危险因素； * 或年龄50岁，伴以上任意2项危险因素； * 同时存在年龄因素以外的3项危险因素。LIR组:其他则属于LIR组。 (Keys et al. Gynecol Oncol 2004 92: 744-51.),47,子宫内膜癌术中注意事项：,留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。 吸取子宫直肠凹陷处腹腔液，或用生理盐水200ml冲洗子宫直肠凹陷、侧腹壁，探查盆腹腔各脏器有无转移，腹膜后淋巴结（盆腔及腹主动脉旁淋巴结）有无增大、质硬。高位切断卵巢动静脉。切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。,48,子宫内膜癌手术范围：（1）,低危组期a、b（侵肌1/2）、期、细胞分化差（G3）、 组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等 行广泛或次广泛子宫双附件切除， 盆腔及腹主动脉旁淋巴切除； 患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。 临床期与术后病理分期复合率30-40%，故可行次广泛手术。术后根据病理结果加辅助治疗。,52,子宫内膜癌手术范围：（3）,期或期：以综合治疗为主（晚期癌、子宫外转移、 浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌） 同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。术后行放化疗,53,特殊组织类型癌的手术方式（子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌）,恶性程度高 ,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移，即使癌变局限于子宫内膜，3050已有子宫外病变，且多向上腹转移。临床期，复发率31%-50%；5年存活率： 期40%-50%，晚期15%其手术应与卵巢癌相同，除进行分期探查、切除子宫 +双侧附件 +腹膜后淋巴结外 , 切除大网膜及阑尾。术后化疗（TP、CP 、CAP方案）,54,术后辅助治疗选择,低危组G1 G2肌层受累Ib） * 淋巴转移者行术后放疗组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。放疗种类： 体外照射 有宫颈或阴道转移则加腔内照射,57,子宫内膜癌的放疗,对13年间21249例子宫内膜癌I期a、c无淋巴转移者回顾性分析。平均年龄63.2(14-99)。4080 /21,249 (19.