子宫肉瘤2015.10.19

子宫肉瘤（uterine sarcoma）,钱秋红2015.10.19,概述,来源于子宫内膜间质、肌层内结缔组织、或子宫平滑肌症状不典型，术前诊断困难。恶性程度高，少见，占子宫恶性肿瘤的2%-4%，但组织类型较多。,子宫平滑肌肉瘤 （leiomyosarcoma，LMS ）,子宫肉瘤最常见的病理类型，5 年生存率为 25% 75%。原发性和继发性子宫平滑肌瘤恶变0.4%-0.8%肌瘤短期内迅速增大应警惕 有学者把快速增长定义为：3-6个月内肌瘤体积增加一倍，研究发现对“快速增长”者行全子宫切除术后病理确诊为LMS者仅0.27-2.6%。Robert L et al, Gynecol Oncol. 2003,子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS),占子宫肉瘤的 1% ，分为低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤。二者的生物学行为及其临床预后相去甚远。低级别 ESS 存在激素依赖性，5 年总生存率 80% 100% ，复发率 40% 60%,通常晚期复发。 而高级别 ESS 缺乏子宫内膜间质异型性，5 年生存率 25% 55% 。NCCN分类：所称的ESS即为低级别，而高级别亦称为未分化子宫内膜肉瘤(undifferentiated endometrial sarcoma，UES) Signorelli M et al, Int J Gynecol Cancer ,2010,癌肉瘤,恶性混合性苗勒管肿瘤(malignant mixed mesodermal tumors,MMMT或carcinosarcoma，CS)含癌及肉瘤两种成分，又称癌肉瘤。预后较差，5年生存率约为30%，即使I期患者，5年生存率仅为50%左右。NCCN指南将子宫内膜癌中的浆乳癌、透明细胞癌和癌肉瘤归在一起，本次不做讨论。,分期,2009年以前子宫肉瘤无独立的分期标准。2009年FIGO制定了单独的平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期，癌肉瘤仍沿用子宫内膜癌分期。,平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤FIGO分期,2015年NCCN指南子宫肉瘤分类,子宫内膜间质肉瘤子宫平滑肌肉瘤高级别（未分化）子宫内膜肉瘤,NCCN指南证据分级,NCCN（National Comprehensive Cancer Network ）：美国肿瘤综合协作网证据分级：I类：基于高水平证据，专家组达成统一共识，推荐应用。IIA类：基于稍低水平证据， 专家组达成统一共识，推荐应用。 IIB类：基于稍低水平证据，达成共识，分歧不大。III类：基于任何水平证据；专家组分歧较大,治疗前评估,治疗前分为三种情况：全子宫或次全宫双附件切除术后确诊的肿瘤活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤 内膜活检对于诊断子宫壁恶性肿瘤如间质或间叶细胞来源的肿瘤的准确性不足。任何方法确诊的肿瘤,全子宫或次全宫双附件切除术后确诊,病理学专家会诊行胸部、腹部及盆腔CT扫描或MRI或PET-CT对行碎瘤术或存在残留宫颈者，考虑再次手术切除。若残留输卵管或卵巢，考虑再次手术切除，尤其是对于子宫内膜间质肉瘤患者。术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理。,活检或肌瘤剔除术后或任何方法确诊的肿瘤,病理学专家会诊行胸部、腹部及盆腔CT扫描或MRI或PET-CT治疗：分为局限于子宫、已知或可疑子宫外病变、不能手术者三种情况。,肿瘤局限于子宫,行全宫双附件切除术。术中发现子宫外病灶的手术切除宜个体化。对于生育年龄患者是否行卵巢切除需个体化。术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；明确为子宫肉瘤时应该完整切除肿瘤，避免使用碎瘤器(FDA 不鼓励在子宫肌瘤切除术中使用腹腔镜电动分碎术)。,已知或怀疑子宫外病变,是否进行手术：根据症状、病变范围、病灶的可切除性来决定。能手术者行全宫双附件切除和转移病灶切除。无法手术切除者根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理。,不能耐受手术者,可选择行 盆腔放疗近距离放疗 和/或化疗 或激素治疗。,辅助治疗（子宫内膜间质肉瘤）,期可仅观察 或激素治疗*（后者为2B类证据）；、III和a期行激素治疗肿瘤靶向放疗（放疗为2B类证据）；b期行激素治疗姑息性放疗。 *激素治疗包括醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮、芳香化酶抑制剂 （ER/PR阳性的子宫平滑肌肉瘤患者可使用）、GnRHa（ 2B类证据）,辅助治疗（子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤 ）,期可选择：观察或考虑化疗（2B类证据）；和III期可选择：化疗和/或肿瘤靶向放疗；a 期行化疗和/或放疗；b 期行化疗姑息性放疗,辅助治疗（子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤 ）,化疗：可单药或联合化疗（强烈建议临床试验）联合化疗：吉西他滨/多西紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选）、多柔比星/异环磷酰胺、多柔比星/达卡巴嗪、吉西他滨/达卡巴嗪、吉西他滨/长春瑞滨单药化疗：达卡巴嗪 、多柔比星、表柔比星 、吉西他滨、异环磷酰胺 、脂质体阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、长春瑞滨（2B）及多西紫杉醇（3级）。,辅助治疗（放疗）,肿瘤靶向放疗：靶向已知或可疑肿瘤病灶，可以包括外照射和/或近距离放疗，一般来说，肿瘤靶向外照射靶区位于盆腔腹主动脉旁LN区域，近距离放疗靶区可位于完整的子宫或子宫切除后的阴道（更常见）。盆腔放疗：靶向所有的病变、髂总动脉下端、髂内动脉、髂外动脉、宫旁、阴道上段/阴道旁组织、骶前淋巴结（累及宫旁时）。扩大野放疗应该包括盆腔、髂总动脉干及腹主动脉旁淋巴结区域，上界至少为肾血管水平。,术后随访,前2年每3月随访一次，以后每6-12个月随访一次；前2-3年可考虑每3-6个月行CT检查（胸部/腹部/盆腔），后2年每半年检查一次，然后每年一次。有临床指征时行其他影像学检查（MRI/PET）。需进行健康宣教。,术后复发（阴道局部复发）,既往未接受放疗者，可选择手术探查+病灶切除术中放疗（术中放疗证据为3级）及术前放疗病灶仅局限在阴道或扩散到阴道外，但仅限于盆腔时，术后行肿瘤靶向放疗。若已扩散至盆腔外，可行化疗，子宫内膜间质肉瘤可行激素治疗；肿瘤靶向放疗化疗或激素治疗（激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤）。既往曾接受放疗者，可选择手术探查+病灶切除术中放疗（放疗证据为3级）化疗或化疗或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）或肿瘤靶向放疗。,术后复发（孤立转移灶）,可切除者可考虑手术切除或其他局部消融治疗：术后考虑化疗或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），或术后放疗；不可切除病灶者行化疗姑息性放疗（若病变缓解可考虑手术），或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），或姑息性放疗。,术后复发（播散转移灶）,子宫内膜间质肉瘤行激素治疗姑息性放疗或支持治疗。其他组织类型肉瘤行化疗姑息性放疗或支持治疗。,子宫平滑肌肉瘤LMS,LMS患者是否行双侧附件切除及淋巴结切除目前还存在一定争议。 病灶局限于子宫且尚未绝经的女性可能没必要切除肉眼下正常的卵巢。对病灶局限于子宫的患者不建议常规行淋巴结清扫术，除非术中发现增大的淋巴结或出现子宫外病灶。对于术后意外诊断为LMS的患者不建议行二次手术来对淋巴结进行评估Leitao MM et al, Gynecol Oncol. 2003。,子宫平滑肌肉瘤LMS文献复习,子宫内膜间质肉瘤,是否行双侧附件切除及淋巴结切除尚无定论。有学者考虑其激素敏感性建议行附件切除术，但亦有文献表明保留卵巢不影响生存率。Shah JP, Obstet Gynecol,2008早期低级别子宫内膜间质肉瘤的淋巴结转移率0-16%之间，对于早期低级别患者没必要行系统淋巴结清扫术，除非术中发现明显的淋巴结转移病灶。Signorelli M