神经外科医院感染

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）,医院感染（hospital-acquired infection, HAI）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担。,为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同发起该共识的撰写，组织了国内34位相关领域专家学者，成立了5位专家组成的共识编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析，经2次共识制定会及2轮函审，反复讨论，最终形成神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识，供临床医务人员参考。,神经外科医院感染总论,神经外科医院感染发生率与常见部位 我国神经外科医院感染患病率在6.37%9.6%，高于同期平均医院感染患病率的3.23%。神经外科ICU的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染。,神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对38834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%。,神经外科常见病原菌,神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌，以前二者为主。,革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%80.3%，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等；,革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%43.1%，主要是凝固酶阴性葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌。,医院获得性肺炎的主要致病菌中，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见, 革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最为常见。,术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达47.2%，革兰阴性菌约为45.7%。脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等。,神经外科常见病原菌耐药现状,革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达68%和93.3%，对常用抗菌药物均高度耐药，但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感性。,神经外科常见病原菌耐药现状,革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生ESBL的比例可高达75%，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多数三代、四代头孢菌素均显示较高的耐药率，对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等耐药率低。,神经外科常见病原菌耐药现状,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低,神经外科常见病原菌耐药现状,鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的耐药率均超过30%，仅对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率。,感染危险因素,侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素。侵入性操作造成机械性损伤，破坏机体正常的防御和屏障机制，使得医院感染的风险增加。有报道神经外科置管28天（导尿管、口插管、气切插管），医院感染发生率达100%。,感染危险因素,意识障碍患者呼吸道保护性反射减弱，且存在食道下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍， 另外意识障碍患者常因颅内压增高发生呕吐，更增高误吸的风险，极易并发肺部感染。,感染危险因素,年龄与住院日也是医院感染的危险因素。老年患者免疫力低下，易发生医院感染。据报道重症监护病房神经外科60岁以上老人医院感染发生率为30.3%，明显高于重症监护病房平均医院感染发生率19.1%。而随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加。另有研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P4小时），再次手术者， NNIS（National Nosocomial. Infection Surveillance，国家医院感染监测）危险评分0分等。,神经外科抗菌药物选择依据,1）有效；2）不良反应少；3）给药方便；4）价格低。,神经外科医院感染治疗策略,对出现感染症状或体征，临床诊断为医院感染的患者，在送检病原学标本后，立即进行抗感染经验治疗，针对不同感染部位选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物。再根据疗效，参考细菌培养和药敏结果，决定是否调整用药。,神经外科手术部位感染（SSI）,神经外科手术部位感染（SSI）,定义：神经外科SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、脑膜炎）。手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于SSI。,发病率,我国颅脑手术后颅内感染发生率为2.6%，病死率高达21%。与国外数据略有差异（北美发生率为2.2%，在欧洲发生率则高达5.7%）,发病率,神经外科手术按照切口污染程度可分为4类：1）感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为30%80%；2）污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术，感染发生率10%25%；,发病率,3）清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%15%；4）清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为2.6%5%。,神经外科SSI的诊断,外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。,神经外科SSI的诊断,切口浅部组织感染指手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1.切口浅部组织有化脓性液体。2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。,神经外科SSI的诊断,切口深部组织感染指无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。,神经外科SSI的诊断,器官/腔隙感染指无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。,神经外科SSI危险因素,神经外科SSI危险因素包括：脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；术后切口外引流；手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等）；手术切口污染；手术持续时间长（4小时）；再次手术者；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）。,神经外科SSI常见病原菌分布及药敏状况,神经外科SSI中，颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见 。,神经外科SSI常见病原菌分布及药敏状况,2008年Mohnarin监测数据显示，外科患者脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌（28%），金黄色葡萄球菌（21.5%），不动杆菌属（14%），肺炎克雷伯菌（5.6%），大肠埃希菌（5.6%），铜绿假单胞菌（4.7%）。,神经外科SSI常见病原菌分布及药敏状况,2005-2007中国CHINET耐药监测数据显示的脑脊液常见分离菌依次为：凝固酶阴性葡萄球菌（42.5%），不动杆菌属（11.9%），肠球菌属（8.7%），铜绿假单胞菌（6.1%），金黄色葡萄球菌（6.0%），大肠埃希菌（5.3%），肺炎克雷伯菌（5.1%）,神经外科SSI抗菌治疗,选择抗菌药物治疗神经外科SSI 感染的治疗原则：1.病原检测，明确诊断2.药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性 3.药物能通过血脑屏障进入脑脊液 常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为3类：a)能通过血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异恶唑，甲硝唑，利奈唑胺；b）大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类；但氟喹诺酮类可能引起中枢神经系统不良反应。c）不能通过血脑屏障的抗菌药物：氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素。,中枢神经系统感染治疗过程中可应用局部给药方法,经验性治疗： 根据细菌流行病学分析，神经外科术后颅内感染主要致病菌中革兰阳性菌以葡萄球菌属为主，革兰阴性菌以不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等为主。耐药性革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺高度敏感；革兰阴性菌对三代、四代头孢菌素，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高，肠杆菌科对碳青霉烯类高度敏感。经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物。,神经外科SSI抗菌治疗,病原菌目标治疗,病原菌目标治疗：一旦病原学检查明确，应该根据不同病原菌及药敏选择抗菌药物。葡萄球菌属：对于MRSA和MRCNS感染，推荐万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透过血脑屏障能力优于万古霉素。利奈唑胺的药物脑脊液浓度/血浆浓度在非炎症性脑膜炎时为66%70%，炎症性脑膜炎时可达1.2-2.3，而万古霉素仅为同期血浓度的20%30%。利奈唑胺对MRSA和MRCNS有高度活性（100%）。,病原菌目标治疗,肠球菌属：对氨苄西林敏感的肠球菌属，选用氨苄西林单用或联合庆大霉素；若对氨苄西林耐药，选用万古霉素联合利福平；对万古霉素耐药菌株（VRE），选用利奈唑胺。 肠杆菌科细菌：对于产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，参考药敏可选用碳青霉烯类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，非产ESBLs菌株，参考药敏可选用第三、四代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类，也可选用氨曲南。,病原菌目标治疗,铜绿假单胞菌：可用环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类，联合一种氨基糖苷类。不动杆菌属：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等耐药率低，治疗可以选用头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等。碳青霉烯依然可选，尤其对于MDR或者PDR菌株。,神经外科SSI感染预防及抗菌药物应用,为预防神经外科SSI感染发生，需遵循严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则。患者体温术后每6小时测量1次，术后1天和3天检查手术切口，术后7-8天拆线后，再次检查伤口，量体温、血常规检查，必要时可取CSF样本做生化、镜检和培养。术后1个月最后一次检查手术切口。任何时候患者体温一旦超过38，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做CSF样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1天进行1次外周血常规检查。,在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用。在神经外科，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是最易引起SSI的病原菌， 预防用抗菌药物应根据本院的细菌耐药状况选择药物。,神经外科SSI感染预防及抗菌药物应用,用药时机在切皮前30分钟，应静脉给药，并且在2030分钟内滴完，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效药物浓度。因某种限制而选用万古霉素、喹诺酮等，应在术前2小时应用。常用头孢菌素半衰期在12小时，若手术时间较长或失血量超过1500ml可在34小时后重复给药1次，使有效药物浓度覆盖手术全程。半衰期较长的药物一般无需追加剂量。坚持短程用药原则，一般常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。若手术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染危险因素，可将用药时间延长到2448小时。,神经外科SSI感染预防及抗菌药物应用,神经外科医院获得性肺炎（HAP）,医院获得性肺炎（HAP）是我国常见医院感染类型，HAP病死率在20%50%，重症HAP病死率高达70%以上。据上海市18家综合性医院横断面调查，HAP导致平均住院日延长31天，每例增加直接医疗费用1.8万元以上。在神经外科HAP发病率在6.116.94%，高于我国平均HAP发病率2.33%。,医院获得性肺炎（HAP）是指入院后48小时或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。根据发生时间，HAP分为早发性和迟发性。早发性HAP是指发生在住院4天内的HAP ，迟发性HAP是指发生在住院5天后的HAP。但若早发性HAP存在MDR（多重耐药）病原菌危险因素（具体见下），则应该按照迟发性HAP治疗。,神经外科HAP危险因素,神经外科HAP危险因素包括患者自身相关因素和医源性因素。患者自身相关因素包括：高龄，意识障碍，长期住院，应激反应。医源性因素包括呼吸道侵入性操作（气管插管、气管切开、机械通气等），H2受体阻滞剂的应用，使用免疫抑制剂，感染控制措施不利。,HAP的预防措施,HAP的预防措施主要包括：患者取半坐位以减少吸入危险性；诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一；尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之。,HAP常见病原菌与耐药现状,主要病原菌分布：神经外科HAP病原菌以革兰阴性菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见；而革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌为主，并有增加趋势，尤其是MRSA。神经外科HAP混合感染比例较高，有报道高达37%。,早发性HAP的病原菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，对常用抗菌药物的敏感性较高，预后较好。,HAP常见病原菌与耐药现状,而迟发性HAP或VAP的病原菌还包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌等，耐药性高，而且可能存在多重耐药（MDR）菌株，病死率较高。早发性HAP如果具备以下危险因素，则发生MDR病原菌定植与感染的风险增加，应按照迟发性HAP治疗。,HAP常见病原菌与耐药现状,感染MDR病原菌的危险因素,既往90天内接受过抗菌药物治疗本次住院时间5天所在社区或病区的细菌耐药率高居住在养老院或护理院免疫抑制疾病或免疫抑制治疗,HAP的诊断,HAP 的临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和( 或) 闻及湿性啰音。 WBC 10 x 109 / L 或4 x 109 / L， 伴或不伴细胞核左移。胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液。以上1-4 项中任何1项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、ARDS、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。,HAP的病原学诊断,可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养。必须特别强调: 准确的病原学诊断对HAP处理非常重要。HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、杰氏肺孢子菌、分支杆菌、病毒) 的检查。,为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵入性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗。不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测。,HAP的病原学诊断,神经外科HAP的抗菌治疗,当患者X线提示肺部出现新的或进展性浸润，同时伴有感染症状如发热、白细胞增高、脓性气道分泌物、氧合水平下降等，应该怀疑HAP并立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据。治疗第2-3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。延迟或者不恰当的初始经验治疗会增加HAP的病死率与住院时间。所有患者均应在抗菌药物治疗前采集下呼吸道分泌物送检病原学检查。（见图1）,怀疑HAP,下呼吸道（LRT）标本培养+镜检,除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗,第2天、3天：检查培养结果和评价治疗反应,是否在48-72小时出现改善,培养（-）,无,是,培养（+）,培养（-）,培养（+）,寻找其它病原体并发症、其它诊断、其它部位的感染,调整抗生素治疗寻找其它病原体、并发症，其它诊断,考虑停止抗菌药物,酌情调整抗生素，对部分患者治疗7-8天,图1：可疑HAP管理策略44,48,神经外科HAP的抗菌治疗,经验性治疗：初始经验治疗应根据当地的病原菌分布和耐药情况，并结合患者近期抗菌药物使用情况，选择最佳的 抗感染治疗方案，覆盖常见病原菌，迅速控制感染 。,神经外科HAP的抗菌治疗,神经外科HAP的抗菌治疗,病原菌目标治疗,开始初始经验治疗4872小时后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估。若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗感染治疗药物；若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗。如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌），初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的23周缩短至1周，推荐短期（78天）的抗菌药物治疗。,MDR病原菌的药物选择,铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药，建议使用联合治疗方案。推荐使用具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶）、抗假单胞菌的碳青霉烯类联合抗假单胞菌活性的氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）。,不动杆菌属：不动杆菌对常用抗菌药物的耐药日益严重，应当根据当地耐药监测数据选择抗菌药物。对不动杆菌耐药率较低的药物包括：含舒巴坦的制剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、米诺环素、替加环素、粘菌素/多粘菌素B和碳青霉烯类。,MDR病原菌的药物选择,产ESBLs肠杆菌科细菌：对碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦）的耐药率均低于10%。临床推荐碳青霉烯类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,MDR病原菌的药物选择,MRSA：MRSA感染应选用万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁，但一些研究发现，在治疗MRSA肺炎尤其是MRSA所致 VAP时，万古霉素有较高的失败率，可能是由于其肺组织和肺上皮细胞衬液穿透率不佳所致。相比万古霉素，利奈唑胺对肺组织的穿透能力更强，可能是治疗MRSA所致肺炎更好的选择。,MDR病原菌的药物选择,医院感染是神经外科常见并发