胃癌个案查房

胃癌个案护理查房,一般资料,患者陈梅仙、女、71岁、诊断：胃癌，住院号：5445572014-03-03因“上腹部隐痛不适半年余”就诊，拟“胃癌”入院，带入PICC置管一根，穿刺处固定好，穿刺点周围皮肤感染，予纱布包扎，有高血压史30余年，有化疗治疗史4个疗程，跌倒/坠床评分2分，有青霉素过敏史。2013年10月27日胃镜示：胃癌。10月30日胃镜病理示：胃窦粘膜中分化腺癌。三大常规、血生化、凝血功能、肿瘤指标、输血前准备基本正常。腹部CT：胃窦部病变。心电图、心脏彩超、肺功能、全胸片基本正常。,一般资料,2014-03-08 在全麻下行“根治性远端胃切除术”,19:20回房，术后予吸氧3升/分、心电监护、右侧颈内静脉置管、左臂PICC在位夹闭，胃肠减压(03-22停)、鼻空肠营养管一根夹闭（03-26停）、腹带固定、腹腔引流管一根（03-26停），腹腔负压引流管一根、保留导尿（03-19停）。遵医嘱予0.9%NS100ml+生长抑素3mg以4.2ml/h微泵泵入。疼痛评分6分，遵医嘱予0.9%NS100ml+吗啡30mg以4.0ml/h微泵泵入。21:00疼痛评分4分。03-13 03:00患者全身寒颤，予非那根25mg肌注。03:30耳温患者现无寒战，指导患者温水擦身。04:00耳温38.8C消炎痛栓1粒塞肛，04:50耳37.4C。03-14 08:00患者腹腔负压引流管引出褐色粪臭样液体。遵医嘱留取样本，细菌培养。 10:00患者呼吸急促，氧饱和度低，予吸氧3升/分，汇报医生，现氧饱和度为98%，予心电监护，心率在116140次/分波动，遵医嘱予西地兰 后心率在90112次/分之间，心电图示：房性早搏，予倍他乐克含服。,用药,抗炎：头孢唑啉（新泰林）、头孢唑肟（韩国）、美罗培南抑酸、保胃：生长抑素、泮托拉唑；止咳化痰：兰苏；营养支持治疗： 肠外营养：有卡文、血浆、白蛋白、核糖核酸、康艾、 晶体红细胞等 肠内营养：有NS、能全素等,实验室检查,03-12 血常规：WBC:14.310/L,N：84.8%， 血生化：血清白蛋白27.22g/L， 前白蛋白：133.4mg/L, D-二聚体：4891ug/L。 病理：远端胃中度慢性浅表萎缩性炎，灶区肠化 伴腺上皮轻中度不典型增生。,体格检查,生命体征：耳温： P：75次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，表情自如，言语流利，慢性病容，神智清楚皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹听诊：肠鸣音正常，无气过水声,疾病相关知识,1概述胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。临床上以上腹痛，伴有消瘦等为主要表现。早诊断、早治疗为本病的关键，手术治疗为首选措施。,病因和发病机制,1. 环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。 2. 幽门螺杆菌感染 大量研究表明，.幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。3. 遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。 4. 免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。5. 癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变.,病理,胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。 1.具体形态分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。2.组织分型：腺癌、粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。 3.转移途径直：接播散、淋巴结转移（占胃癌转移的70%）、血行转移。,临床表现,（一）症状1、早期胃癌 70%以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。 2、进展期胃癌 最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效（二）体征 早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠;也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块;在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结;或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。,护理诊断及措施 (术前）,2014-03-03 08:00焦虑 与对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治疗效果没有信心有关。护理措施：心理护理 对胃癌患者，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，护士要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。护理评价：2014-03-08 08:00 患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。,护理诊断及措施（术前）,2014-03-03 08:00营养失调 与下列因素有关：胃功能降低、营养摄入不足；肿瘤护理措施：1 告知病人其营养状况。 2 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重 要性。3 为病人提供洁净、清新的进餐环境。4 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。5 鼓励病人少食多餐。护理评价：2014-03-07 08:00 患者各项营养指标正常，适宜手术。,肠外营养的护理,导管的护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位，更换敷料观察穿刺部位有无红肿、痛、热等感染征象 ； 营养液的配置和管理：配制时严格执行无菌操作技术，现用现配，若暂时不输注，应以4C保存于冰箱内；在输注前0.5-1小时取出、置室温下复温后再输保证配制的营养液在24小时内输完，输注过程和输注系统保持连续性 ；观察和预防并发症：交接班密切观察局部有无出血或观察引流液 的性状，有无发生乳糜瘘各班次交接深静脉置管外露刻度，禁止经导管抽血或输血 ）。,护理诊断及措施,2014-03-03 08:00知识缺乏 缺乏有关胃癌的医护知识。护理措施： 1告知患者各项检查治疗应注意并遵守的事宜。2 完善术前准备：如练习有效咳嗽及床上活动技巧，告知必要性。3 鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。4 利用病房内宣传资料，告知患者及家属术前术后注意事项。护理评价：2014-03-27 17:00 患者知晓手术后注意事项，能配合治疗和护理。,护理诊断及措施（术后）,2014-03-08 19:20疼痛 与手术有关护理措施：1观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛原因。 2为病人提供安静、舒适的休息环境。 3协助病人取半坐卧位，减轻切口张力。4妥善固定引流管，防止因引流管牵拉而导致疼痛。 5指导病人咳嗽时应用手按住伤口两侧，减轻因腹压增加而引起的切口疼痛。 6嘱病人改变体位时动作宜缓慢。 7病人诉说有疼痛时，护士应表示相信与同情并遵医嘱正确使用止痛剂，观察疗效。护理评价：2014-03-27 17:00 患者疼痛评分1分。,护理诊断及措施（术后）,2014-03-08 19:20清理呼吸道低效：与咳痰无力、伤口疼 痛、留置胃管有关 护理措施： 1及时清除痰液，保持呼吸道通畅。2鼓励病人用力咳痰，更换体位和多饮水。3对于痰液黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力定时协助翻身、拍背，促进排痰，保持呼吸道通畅4遵医嘱予雾化吸入，每日23次，每次1520min。2014-03-27 17:00 患者痰液能自行咳出，呼吸平稳。,护理诊断及措施（术后）,2014-03-08 19:20有体液不足的危险：与禁食，手术 创伤,出汗多有关。护理措施： 1严密观察患者的生命体征，防止并发症的发生。 2严密观察患者的尿量并予记录。3妥善固定各引流管，严密观察各引流液的色、质、量 4遵医嘱予补液，维持水电解质及酸碱平衡。待胃肠功能恢复后，做好饮食指导。5观察患者皮肤粘膜的湿润度，及时听取患者的主诉。护理评价：2014-03-27 17:00 患者生命体征正常，尿量正常。,护理诊断及措施（术后）,2014-03-08 19:20 营养失调：低于机体需要量 与禁食，术后高机体代谢状态有关。护理措施： 1遵医嘱补液及输注机体所需的各种营养物质。2遵医嘱予肠内营养（空肠营养管内缓慢滴注能全素）和肠外营养（静脉输注补液、输血、输蛋白）。3肠功能恢复后，指导患者遵医嘱进食。护理评价：2014-03-27 17:00 患者未见明显消瘦。,护理诊断及措施（术后）,2014-03-08 19:20 有引流失效的可能 与引流管扭 曲、折叠、脱落有关护理措施：1告知家属留置引流管的重要性，并保持引流 通畅。2妥善固定各引流管，进行护理操作，床上翻身活动时，防止引流管折叠、扭曲、滑脱。3观察引流液的色、质、量，若发现异常，及时汇报医生处理。护理评价：2014-03-27 17:00 患者各引流管固定在位，引流通畅、无非计划拔管。,护理诊断及措施（术后）,2014-03-08 19:20 潜在并发症：出血，感染，吻合口瘘，倾倒综合征 。护理措施：1密切观察生命体征，尤其是体温的变化，密切观察引流液的色质，量及伤口情况，发现异常及时汇报医师。2予病人予半卧位，促进炎症局限。3指导其Q2H翻身拍背，促进痰液排出，必要时遵医嘱予雾化吸入。4严格执行各项无菌操作。 5遵医嘱予抗生素补液治疗。护理评价：2014-03-14 08:00患者出现胰瘘。,护理诊断及措施（术后）,2014-03-13 03:30 发热 与术后感染及坏死组织吸收有关 护理措施： 1注意休息，可以减少能量的消耗，有利于机体的恢复。 2口腔护理 3皮肤护理 发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，更 换清洁的衣物和床单元。 4物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。 5药物降温：遵医嘱执行。 护理评价：2014-03-27 17:00 患者体温正常。,护理诊断及措施（术后）,2014-03-14 08:00皮肤完整性受损的可能 与术后长期卧床、疼痛导致的强迫体位有关护理措施： 1向病人强调翻身、预防压疮的重要性，使病人能正确对待，提高自护皮肤的意识。2给病人提供自护皮肤的方法：给病人穿棉质内衣；修剪指甲，清洁双手、全身皮肤，并适当使用润肤剂，切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗。3每班交接，应用Braden评分表评估患者皮肤情况，及时采取预防措施，如使用气垫床，透明贴保护局部皮肤、建立翻身卡、督促患者翻身。4保持床单位清洁、干燥、平坦，各引流管固定到位。护理评价：2014-03-27 17:00 患者皮肤完整，无破损。,胰瘘的概念,胰腺疾病、手术和创伤都可以引起主胰管及其分支的破裂，使胰液外漏。胰液少量漏出，可被周围器官的浆膜吸收或包裹形成假性囊肿；若流入腹腔，也可导致胰源性腹水。当漏出量较大，且长时间不愈合时，才称为胰瘘。胰瘘不是一种独立的疾病，而是胰腺疾病和创伤后的并发症。大部分胰瘘可以经过正确的保守治疗痊愈，只有少数需要手术治疗,胰瘘的分类,一、胰内瘘和胰外瘘二、高流量胰瘘和低流量胰瘘三、单纯型胰瘘和混合型胰瘘四、简单胰瘘和复杂胰瘘临床上的胰瘘一般指的是胰外瘘,胰瘘的病因及发病机制,一、各种胰腺和胰腺周围器官的外科操作二、胰腺创伤三、胰腺炎四、其他胰腺疾病胰液通过破裂的胰管外溢时，若没有遇到肠液，则呈现清亮的浆液性液体，对组织的腐蚀性不大，主要造成水电解质和消化酶类的丢失；若被胆汁、十二指肠液等肠激酶激活，则对周围的组织、器官产生严重的消化和腐蚀作用，造成组织坏死、出血和继发感染，严重可导致病人多器官功能损害，甚至死亡。,胰瘘的诊断,可通过病史、临床表现、生化检查和影像学检查等获得。病史：胰瘘发生前，患者可能存在着胰腺和胰周器官的外科操作、创伤、坏死性胰腺炎、胰腺脓肿、假性囊肿和慢性胰腺炎急性发作等疾病。临床表现：在累及胰腺的外科操作后，从引流管或皮肤窦道内流出大量液体，可为“泉水”般清亮，也可以是从淡绿色到暗红色浑浊的液体，每天引流量大于50mL，引流时间超过2周。生化检查：临床怀疑胰瘘的病人常常通过检测引流液中胰淀粉酶的升高而确诊，但是升高的量仍存在不同的看法。一般认为连续监测引流液中淀粉酶的浓度至少要超过血清浓度的3到4倍，才能诊断为胰瘘，也有以引流液淀粉酶大于1000U/L为胰瘘的诊断标准。,胰瘘的诊断,影像学检查 ：1窦道造影 :窦道造影操作简单，是最常用的诊断方法。引流时间超过2周后，经瘘口注入造影剂，可显示窦道的走行、胰管破口的位置以及胰液流出道是否通畅等。2CT:3内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP ) 4其他技术： 如血管造影术，只有当胰瘘合并出血时，才通过血管造影判断出血的位置和进行栓塞治疗。,胰瘘的治疗,胰瘘的治疗包括非手术治疗和手术治疗。 大部分胰瘘经过非手术治疗后可自行关闭，只有少数病人需要选择手术治疗。,胰瘘的治疗非手术治疗,1 支持治疗：尽管支持治疗本身没有治愈作用，但所有的措施对胰瘘的愈合也起到关键作用。 2 充分的引流：1）皮肤的保护 2）维持水电解质平衡 3）抗生素的使用 4）其他措施： 包括应用Oddi括约肌松弛药物、括约肌切开术和内窥镜指导下支架植入术等措施。3特殊治疗：包括所有针对于减少胰瘘流量和最终获得痊愈的措施。 主要方法有窦道的人工封堵、胰腺的休息和分泌功能的抑制等。,胰瘘的治疗手术治疗,1目的：是使外漏的胰液重新进入肠道，只有很少的胰瘘病人最终选择手术治疗。 2手术指征： 胰管破裂，伴随胰瘘起源的胰体和剩余的胰管系统间存在解剖学的中断； 胰瘘持续存在，同时有正常胰液流出道梗阻，而内镜治疗失败； 胰瘘持续6个月以上，保守治疗无效； 反复感染，尤其是出现脓腔； 无法控制的出血； 胰性恶液质。,胰瘘的治疗手术治疗,3手术方式：1）胰腺部分切除；