第五篇肾病综合征

肾病综合征,Nephrotic Syndrome,患者*,男性,44岁,主因间断双下肢浮肿 20余天来院就诊。 体检： BP 110/80mmHg，神清，心肺（-）， 腹（-），双下肢浮肿II 实验室检查：尿蛋白+，24h尿蛋白定量7150mg；血清白蛋白19g/L；血Tch 9.05mmol/L，TG2.92mmol/L，LDL12.4mmol/L；肾功能正常。,病 例 ：,孔径屏障 电荷屏障,肾病综合征是肾小球疾病中一种常见 的临床综合征 临床特征是： 大量蛋白尿 低白蛋白血症 水肿 高脂血症,概述,“三高一低”,一个中心,两 个基本点,（3.5g/d）,（30g/L）,病理特点,电镜下上皮细胞足突广泛融合,肾小球疾病 滤过屏障损害 肠道丢失 近端小管分解代解 血容量 血浆胶体渗透压 RAS ADH Na重吸收 H2O重吸收 肾内钠潴留因素,病理生理,水肿,大量蛋白尿,高脂血症,低白蛋白血症,液体渗入 组织间隙,外周利用 分解代谢,肝脏合成脂蛋白,选择性蛋白尿: 尿白蛋白排泄显著，而其他蛋白质排泄无增加。标志：电荷屏障受损。,非选择性蛋白尿 ：所有血清蛋白排泄 均增加。标志：孔径屏障，电荷屏障均受损,病理生理,水 肿全身性、 体位性和凹陷性程度不一,临床表现,水 肿全身性、 体位性和凹陷性程度不一,水 肿全身性、 体位性和凹陷性程度不一,实验室检查,尿常规24小时尿蛋白定量尿蛋白盘状电泳 中分子蛋白尿 高分子蛋白尿 混合性蛋白尿 尿纤维蛋白原降解产物 滤过膜选择性测定,尿液检查,血液检查,尿液检查,血液检查,血清蛋白定量 血清蛋白电泳 血脂,尿常规24小时尿蛋白定量尿蛋白盘状电泳 中分子蛋白尿 高分子蛋白尿 混合性蛋白尿 尿纤维蛋白原降解产物 滤过膜选择性测定,感染 血栓、栓塞 急性肾功能衰竭 营养不良,并发症,感染 血栓、栓塞 急性肾功能衰竭 营养不良,并发症,原因感染部位 感染菌属注意事项,感染 血栓、栓塞 急性肾功能衰竭 营养不良,并发症,原因主要部位 膜性肾病常见临床表现,感染 血栓、栓塞 急性肾功能衰竭 营养不良,并发症,肾前性特发性 双侧肾静脉血栓 急性间质性肾炎,感染 血栓、栓塞 急性肾功能衰竭 营养不良,并发症,蛋白质丢失二价阳离子降低内分泌紊乱,诊 断 步 骤,确立NS 确认病因 确定病理类型 判定有无并发症,诊 断 步 骤,确立NS 确认病因 确定病理类型 判定有无并发症,三高一低两个基本点,诊 断 步 骤,确立NS 确认病因 确定病理类型 判定有无并发症,原 发？ 继 发?,原发性NS 继发性 NS,五种病理类型微小病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化症,原发性NS 继发性 NS,原发性NS 继发性 NS,五种病理类型微小病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化症,过敏性紫癜 系统性红斑狼疮 糖尿病 乙型肝炎 淀粉样变性 多发性骨髓瘤,诊 断 步 骤,确立NS确认病因 排除继发确定病理类型判定有无并发症,诊 断 步 骤,确立NS确认病因， 排除继发确定病理类型判定有无并发症,诊 断 步 骤,确立NS确认病因, 排除继发确定病理类型判定有无并发症,诊 断 步 骤,确立NS确认病因,排除继发确定病理类型判定有无并发症,意义 时机: 激素治疗 6 12周无效时,诊 断 步 骤,确立NS 确认病因,排除继发 确定病理类型 判定有无并发症,一般治疗对症治疗免疫调节及抗炎治疗降脂治疗 抗凝治疗 中医中药治疗,治疗,一般治疗对症治疗免疫调节 及抗炎治疗降脂治疗 抗凝治疗 中医中药治疗,治疗,卧床休息 饮 食 优质蛋白(1.0g/kg) 低盐 3g/d 植物油、鱼油 微量元素,一般治疗对症治疗免疫调节 及抗炎治疗降脂治疗 抗凝治疗 中医中药治疗,治疗,利尿消肿 a.噻嗪类利尿剂 b.保钾利尿剂 醛固酮拮抗剂 c.襻利尿剂 d.渗透性利尿剂 e.血浆或血浆白蛋白,一般治疗对症治疗免疫调节 及抗炎治疗降脂治疗 抗凝治疗 中医中药治疗,治疗,足量、联合、间歇 噻嗪类or襻利尿剂 + 保钾利尿剂噻嗪类 + 襻利尿剂 + 保钾利尿剂 渗透性利尿剂 + 襻利尿剂 血浆或血浆白蛋白 + 襻利尿剂,合理应用,一般治疗对症治疗免疫调节 及抗炎治疗降脂治疗 抗凝治疗 中医中药治疗,治疗,减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 注意事项 适用于Scr300umol/L者 肾功能不全者警惕高血钾,一般治疗对症治疗免疫调节 及抗炎治疗降脂治疗 抗凝治疗 中医中药治疗,治疗,激素环磷酰胺环孢素A霉酚酸酯 雷公藤多甙大剂量IgG脉冲疗法,常用免疫抑制剂,免疫调节及抗炎治疗,治疗,原则“1 2 字 方 针”,首剂要足 减量要慢 维持要长,激素,1mg/kg d，8-12W,每1-2W,减10%,10mg时,维持6-12M,冲击治疗 甲基强的松龙 1.0g/d x 3d + P30-40mg/d x 4d,治疗,激素,激素敏感型激素依赖性激素抵抗型,用药8周内NS缓解减药到一定时候即复发激素治疗无效,免疫调节及抗炎治疗,激素,环磷酰胺,常与激素合用常用方法 冲击治疗副作用 骨髓抑制 肝脏损害注意事项,免疫调节及抗炎治疗,激素,环磷酰胺,环孢素A,常与激素合用副作用 肝肾毒性注意事项 调整血浓度谷值 100-200ng/ml 停药后易复发,免疫调节及抗炎治疗,治疗,激素,环磷酰胺,环孢素A,霉酚酸酯,新型免疫抑制剂 选择性高 副反应小,免疫调节及抗炎治疗,治疗,激素,环磷酰胺,环孢素A,霉酚酸酯,雷公藤多甙片,大剂量IgG脉冲疗法,机理特点:防治感染,免疫调节及抗炎治疗,治疗,激素,环磷酰胺,环孢素A,霉酚酸酯,雷公藤多甙,大剂量IgG脉冲疗法,一般治疗对症治疗免疫调节 及抗炎治疗降脂治疗 抗凝治疗 中医中药治疗,治疗,羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,一般治疗对症治疗免疫调节 及抗炎治疗降脂治疗 抗凝治疗 中医中药治疗,治疗,指征 膜性肾病患者 血清白蛋白 20g/L 高凝状态常用药物 肝素 低分子肝素 华法令抗凝目标,一般治疗对症治疗免疫调节 及抗炎治疗降脂治疗 抗凝治疗 中医中药治疗,治疗,123456,1 一个中心23456,1 一个中心2 两个基本点3456,1 一个中心2 两个基本点3 三高一低456,1 一个中心2 两个基本点3 三高一低4 诊断步骤 并发症56,1 一个中心2 两个基本点3 三高一低4 诊断步骤 并发症5 病理类型 继发性肾脏病6,1 一个中心2 两个基本点3 三高一低4 诊断步骤 并发症5 病理类型 继发性肾脏病6 治疗的六个方面,1 一个中心2 两个基本点3 三高一低4 诊断步骤 并发症5 病理类型 继发性肾脏病6 治疗的六个方面,治疗,个体化治疗 1.微小病变性肾小球病及轻度系膜增生性肾炎 应争取治疗达到肾病综合征完全缓解初治者：可单用激素复治者：宜应用激素+其它免疫抑制剂2.膜性肾病 激素+其它免疫抑制剂 抗凝治疗3.膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化症及 重度系膜增生性肾炎肾功能良好者 激素+其它免疫抑制剂 正规治疗,原发性肾病综合征常见病理类型,微小病变性肾病 minimal change glomerulopathy MCGP,病理特点,电镜下上皮细胞足突广泛融合,病理特点,电镜下上皮细胞足突广泛融合,临床特点,儿童（2-6岁）多见典型三高一低血尿少见血压和肾功能正常极少数发生急性肾衰,临床特点,儿童（2-6岁）多见典型三高一低血尿少见血压和肾功能正常极少数发生急性肾衰,实验室检查 选择性蛋白尿补体水平正常ASO下降 （女 NS伴血尿60%和高血压10%， 和/或肾功能减退10% 非选择性蛋白尿,治疗与预后,激素疗效不佳，15%-20%可能有效NS、血尿、高血压并存，且病初肾活检即呈现FSGS者，常表现为激素抵抗，平均10年进展为CRF尿蛋白水平与预后呈负相关肾移植后复发率高（50%），且速度快 （数小时至1周）,膜 性 肾 病 membranous nephropathy MN,病理特点,光 镜 无细胞增生的肾小球基底膜 弥漫性增厚，可有钉突 形成免疫荧光 IgG，C3颗粒状沿上皮下毛细血 管襻沉积 电 镜 上皮下电子致密物沉积， 致足突消失,肾小球毛细血管壁有许多粉红色上皮下沉积物和黑色“钉突”。,膜性肾病。IgG沿毛细血管壁弥漫密集沉积，呈假线状荧光。,35岁，男女 NS 80%，30%可伴镜下血尿， 一般无肉眼血尿 高血压少见 肾静脉血栓形成 50% 抗肾小球基底膜肾炎和新月体形成 类似急进性肾炎,临 床 特 征,治疗与预后,25%自发缓解25%蛋白尿持续存在，肾功正常 另50%肾功能缓慢恶化， 平均15年进入终末期激素疗效不一致，并用环磷酰胺对减少蛋白尿延缓疾病进展有肯定疗效。,系膜增生性肾小球肾炎 mesangioproliferative glomerulonephritis MsPGN,病 理 特 点,光 镜 ：系膜细胞增生（早期）和/或 系膜基质增多（后期）， 甚至以系膜基质增多为主。 并伴有灶性肾小管萎缩和肾间质纤维化免疫荧光：IgG（我国）、 IgM（外国） ， C3沿系膜区团块样沉积电 镜：上皮细胞肿胀，足突节段融合 系膜区见云雾状和细颗粒状致密物沉积,临床特征,我国发病率高，占NS 50%青少年好发 ，男女有前驱感染者起病急镜下血尿者多见（60-70%）， 1/3 出现肉眼血尿,治疗与预后,对激素反应悬殊大与病理改变轻重呈负相关加用CTX可增加25%缓解率病理转型 FSGS,膜增生性肾小球肾炎 membranoproliferative glomerulonephritis MPGN,病 理 特 点,光镜：系膜细胞和基质弥漫重度增生，广泛插入内皮细胞和基底膜之间 ，使毛细血管壁呈现“双层基底膜”，即“双轨征”免疫荧光： IgG，C3 呈颗粒状沿毛细血管襻 和系膜区沉积电镜：内皮下和系膜区可见电子致密物沉积,膜增殖性肾小球肾炎I型。显示肾小球毛细血管壁的双轨，固有的基膜（BM）在外侧，新生的基膜（系膜基质？MM）在内侧，后者附着于内皮细胞。两层基膜间为插入的系膜细胞的胞浆（MC）。,系膜毛细血管性肾小球肾炎（I型）。肾小球系膜区增宽，毛细血管壁增厚，局部双轨形成。,系膜毛细血管性肾小球肾炎（I期）上图病变显示明确的双轨。,临床特征,好发于青壮年，男女发病急， 70%有前驱感染史60%表现为NS，常伴肾炎综合征血尿，并常有肉眼血尿肾功能损害、高血压及贫血出现早血清C3持续降低,治疗与预后,1/3 610年内进入CRF1/3 持续性NS，但肾功能相对稳定1/3 持续性蛋白尿或血尿从长期来看，至少50%于1520年内达到CRF标准激素、细胞毒类药物疗效差，预后差移植后，约25%复发，但影响移植肾功能者罕见,小 结,一个中心 二个基本点 三高一低 四个步骤 五种病理类型 六种治疗手段,Summary Nephrotic syndrome results from greater than 3.5g/d proteinuria and is characterized by edema ，hyperlipidemia and hypoalbuminemia. It may be categorized into those that primary involve the kidney （primary nephrotic syndrome），and those in which kidney involvement is part of a large of identifiable disease states(secondary nephrotic syndrome). The most important causes of primary nephrotic syndrome are minimal change glomerulopathy ，focal segmental glomerulonephritis，mesangial proliferative glomerulonephritis，membranous nephropathy and membranoproliferative glomerulonephritis.The main complications of nephrotic sy