上肢骨关节损伤

上肢骨折Upper limb Fractures 熊雁 讲师 第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,全军战创伤中心,重点难点提示重点：肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、桡骨远端骨折的移位特点、临床表现、并发症和诊断难点：上肢骨折后移位规律,全军战创伤中心,引 言Introduction,上肢运动系统功能解剖的特点： 灵活上肢骨折的特点： 功能障碍并发症多,全军战创伤中心,第一节 锁骨骨折Clavicle Fractures,2012年在拜仁和卡塔尔阿尔赛利亚的热身赛中，因肩部锁骨骨折而休战近两个月的“小猪”施魏因施泰格首发出场。他在中场休息下场更换球衣时露出了右肩的伤疤，这也是一个热血男儿坚强的标志。,全军战创伤中心,一、锁骨的解剖特点,“S”形。胸锁关节sternoclavicular joint肩锁关节scapuloclavicular joint喙锁韧带 coracoclavicular ligament功能：支持肩，保持肩关节的正常位置，保护臂丛神经和锁骨下血管。,锁骨骨折体表投影,全军战创伤中心,二、病因与特点：,致伤原因Fall onto shoulder (87%)Direct blow (7%)Fall onto outstretched hand (6%)三相人群分布,全军战创伤中心,好发：青少年及儿童。受伤机制：侧方摔倒，肩肘手部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折;或直接暴力好发于中1/3有压迫或刺伤锁骨下神经和血管的可能；有穿破皮肤的可能。,全军战创伤中心,中段移位特点：骨折远侧端向前下移位近侧骨折端向后上移位。造成移位的主要肌肉？外端骨折移位方向？,全军战创伤中心,三、临床表现：,1.骨折特殊表现：表浅、偏头，扶肘。2.伤肢的血运及感觉、运动。3.X光片了解骨折的类型。,Distal1/3fracture,Medial 1/3 fracture,全军战创伤中心,四、治 疗：,多以非手术治疗为主幼儿青枝骨折(green stick fracture)：仅用三角巾悬吊患肢3周。有移位的骨折：手法复位后用横8字绷带或双圈固定34周。,全军战创伤中心,切开复位内固定,手术指征：不能忍受”8”字绷带再移位合并血管神经损伤开放性骨折外端骨折伴有喙锁韧带断裂陈旧性骨折不愈合,Question,锁骨骨折为何好发于中1/3？,全军战创伤中心,第二节 肱骨外科颈骨折fractures of the surgical neck of the humerus,90岁的外公在下公交车时摔倒,全军战创伤中心,一、发生率及解剖：,占全身骨折的23外科颈:解剖颈下23cm骨折后容易损伤臂丛神经、腋血管,全军战创伤中心,二、病因与分类,以中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发生率增高。分为：,全军战创伤中心,三、临床表现与诊断,伤后肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。压痛X线片：,肩部正及侧位X光片能明确地显现骨折情况应拍摄穿胸位片,全军战创伤中心,全军战创伤中心,四、治 疗,分型的意义？ -指导治疗治疗方法：非手术治疗手术治疗,全军战创伤中心,(一）无移位骨折,三角巾悬吊上肢3-4周即可开始进行功能锻炼。,全军战创伤中心,(二)外展型骨折,为间接暴力引起。跌倒时手掌着地，暴力自下向上传递，若患肢处于外展位时，即发生外展型骨折。主要采用手法复位、外固定方法治疗。,全军战创伤中心,（三）内收型骨折,为间接暴力引起。跌倒时用手掌着地，暴力自下向上传递，若患肢处于内收位时，即发生内收型骨折。以手法复位、外固定方法治疗为主。外展支架固定.,全军战创伤中心,（四）粉碎型骨折,强大暴力作用，或骨质疏松病人。严重粉碎型骨折，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。青壮年，切开复位难以内固定的，做尺骨鹰嘴外展位牵引。手术方法治疗（ORIF）,全军战创伤中心,Question,【执业医师考试真题】女，80岁，摔伤致右肱骨外髁颈粉碎骨折，伴有高血压、肺心病。其最佳治疗方法是：A.三角巾悬吊B.肩关节融合手术C.切开复位钢板内固定术D.切开复位髓内针固定术E.手法复位外固定术,全军战创伤中心,第三节 肱骨干骨折Humeral shaft fractures,一男子和朋友较量掰手腕，竟然把右手掰骨折了。,全军战创伤中心,全军战创伤中心,一、解剖,肱骨外科颈下12cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。桡神经沟，桡神经紧贴骨面，骨折易发生桡神经损伤。,全军战创伤中心,二、病因与分类,直接暴力或间接暴力。“掰腕”，导致中下13骨折，多为斜形或螺旋形骨折。,骨折端的移位取决于外力肌肉牵拉方向等。,全军战创伤中心,三、临床表现与诊断要点,有明显的外伤史。局部疼痛、肿胀明显、压痛剧烈。有上臂成角畸形。触摸有异常活动和骨擦音者，均可诊断骨折。桡神经损伤，垂腕，虎口区感觉减退,X-ray plain film,全军战创伤中心,全军战创伤中心,四、治疗,（1）绝大多数肱骨干骨折可以采用手法复位外固定治疗。常用方法：上肢石膏+外展架固定；夹板固定；U形或者O形石膏外固定。整复标准：允许有2cm以内的短缩和20以内成角。,全军战创伤中心,（2）切开复位内固定治疗,适应证:手法复位失败者骨折间嵌入软组织合并血管或桡神经损伤骨不愈合影响功能的畸形愈合多发骨折开放性骨折伤,全军战创伤中心,内固定方法,Question？,Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture. Is the energy of trauma a prognostic factor?Conclusions: The outcome of the radial nerve palsy following humeral fractures is associated to the initial trauma. Palsies that are part of a low energy fracture uniformly recover and therefore primary surgical exploration seems unnecessary. In high energy fractures, neurotmesis or severe contusion must be expected. In this case nerve recovery is unfavourable and the patients should be informed of the poor prognosis and the need of tendon transfers.Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture. Is the energy of trauma a prognostic factor? Original Research ArticleInjury, Volume 42, Issue 11, November 2011, Pages 1289-1293Aaron I. et al,全军战创伤中心,第四节 肱骨髁上骨折Supracondylar fractures of the humerus,上幼儿园期间摔倒,肱骨髁上骨折,全军战创伤中心,全军战创伤中心,一、解剖,髁上骨折占儿童肘部骨折的首位肘内翻畸形3050的前倾角。血管神经损伤。,全军战创伤中心,二、分类,属于关节外骨折伸直型：最常见，伸肘位跌倒手撑地致伤，占95。屈曲型：屈肘位致伤，仅占5。,全军战创伤中心,(一）伸直型肱骨髁上骨折 Extension-type Supracondylar fractures,病因：多为间接暴力引起。移位：近折端向前下移位，远折端向上移位。X线片：可见骨折线呈由前下斜向后上的斜形骨折。,全军战创伤中心,(二)屈曲型肱骨髁上骨折 Flexion-type Supracondylar fractures,病因：多为间接暴力引起。移位：近折端向向后移位，远折端向前移位。X线片：可见骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。,全军战创伤中心,三、临床表现和诊断,受伤史；肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑；局部压痛，骨摩擦音及假关节活动，肘后三角关系正常；神经血管损伤；X线拍片。,全军战创伤中心,四、治 疗,(一)手法复位外固定 (二)手术治疗 (1)手法复位失败。 (2)小的开放伤口，污染不重。 (3)有神经血管损伤。加压螺钉或交叉钢针内固定。 检查神经，进行松解或修复手术。(三)康复治疗,全军战创伤中心,全军战创伤中心,手术方法,交叉螺丝钉分别从肱骨髁内侧柱和外侧柱进入并且固定住后侧骨皮质，3.5mm重建钢板塑形后固定，1/3管形钢板固定。,全军战创伤中心,五、并 发 症,前臂骨筋膜室综合征：早期未能诊断及正确的治疗，可导致缺血性肌挛缩。5P征（painlesness，pulselessness，pallor，paresthesia，paralysis）儿童期肱骨髁上骨折可出现肘内翻或外翻畸形，后期截骨矫正,Question？,儿童肱骨髁上骨折后肘内翻机理？,全军战创伤中心,第五节 前臂双骨折Double fractures of the forearm,杭州接坠楼女孩“最美妈妈”,全军战创伤中心,全军战创伤中心,一、解剖,前臂骨由尺骨及桡骨组成。肱尺关节。肱桡关节。上下尺桡关节。骨间膜，前臂处于中立位时，骨间膜最紧张，处于旋转位时较松弛。,全军战创伤中心,二、病因与分类：,尺、桡骨干骨折可由直接暴力（重物打击、机器或车轮的直接压榨，或刀砍伤）、间接暴力（跌倒时手掌着地）、扭转暴力引起。多见男性。 开放骨折多见，仅次于胫腓骨骨折,全军战创伤中心,骨折移位特点,全军战创伤中心,三、临床表现与诊断,受伤后，前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。X线片。,全军战创伤中心,全军战创伤中心,拍摄X光片应包括上下尺桡关节，以免遗漏上、下尺桡关节的合并损伤,全军战创伤中心,孟氏骨折（Monteggia骨折）,系指尺骨近1/ 3骨折合并桡骨头脱位,术前,术后,全军战创伤中心,盖氏骨折（Galeazzi骨折）,桡骨下13骨折合并尺骨小头脱位,下尺桡脱位,全军战创伤中心,四、治疗,1治疗原则：（1）移位不显著，较为稳定的闭合骨折，如横骨折和短斜形骨折，首先闭合复位外固定。,全军战创伤中心,(2)手术切开复位内固定指征：手法复位失败开放性骨折神经、血管、肌腱损伤多发性损伤陈旧骨折畸形愈合,全军战创伤中心,手术方法：,1髓内固定：前臂髓内钉系统开始初步使用。2钢板螺钉内固定: 常规治疗方法。3外固定架:严重开放骨折及复杂骨折。,Question？,前臂骨折还可能有其他哪些类型？,全军战创伤中心,第十节 桡骨远端骨折Distal radius fracture,今年68岁的张大爷，游泳池内游泳摔倒。,全军战创伤中心,一、解 剖,桡骨茎突位于尺骨茎突平面远1-1.5cm。上下尺桡关节前臂旋转活动的解剖学基础。,掌倾角(1015),尺倾角(2025),全军战创伤中心,二、病因与分类,多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨远端骨折。分类：伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。,全军战创伤中心,伸直型 骨折 Colles fracture,伸直型骨折多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。1814年colles首先描述。,全军战创伤中心,三、临床表现,伤后局部疼痛、肿胀、 “银叉”， “枪刺样”畸形。(“Silver fork” deformity) 局部压痛明显，腕关节活动障碍。,全军战创伤中心,X线片骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位,全军战创伤中心,四、治疗,无移位骨折：功能位石膏或小夹板固定，持续3 4周。固定位置。手术指征：有移位的骨折，关节面破坏；手法整复失败,全军战创伤中心,严重粉碎性骨折,全军战创伤中心,史密斯骨折（Smith fracture）,近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，称为反Colles骨折或Smith骨折。,全军战创伤中心,Barton fracture,桡骨远端关节缘骨折伴有腕关节脱位或者半脱位。,Question？,桡骨远端骨折的并发症？1、畸形愈合：2、下尺桡关节