深静脉血栓的预防和护理理

深静脉血栓形成的预防及护理,李艳,静脉血栓通常不易察觉,近一半的病例在濒临死亡前检查出来80% 没有临床症状,深静脉血栓概述,发病率高诊断率低死亡率高国内无准确统计,外科手术DVT发生率,手术类型 DVT发生率（%） 普通手术 19（17-21） 腹/盆腔肿瘤手术 29（25-33） 全髋关节置换 51（47-55） 全膝置换 61（52-70） 髋部骨折手术 48（43-53） 神经外科手术 24（20-28） 复合外伤患者 53（49-57）,深静脉血栓（DVT)定义,指纤维蛋白，血小板，红细胞等血液成分在深静脉管腔内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病,血栓形成的过程,血管内膜粗糙，静脉内血流形成漩涡，血小板沉积。血小板继续沉淀形成小梁，小梁周有白细胞粘附血小板小梁间形成纤维蛋白网，网眼内充满红细胞血管腔阻塞，局部血流停滞血液凝固,以下肢多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。,深静脉血栓好发部位,妊娠 产后 外科大手术后,手术创伤感染,下肢深静脉血栓,病因,血流缓慢,肢体制动长期卧床活动减少,静脉壁损伤,血液高凝状态,下肢深静脉血栓临床分型,股静脉及小腿深静脉血栓形成,多发生于髂股静脉， 左侧多于右侧,全下肢深静脉血栓形成,周围型,中央型,混合型,下肢深静脉血栓形成的类型,下肢深静脉血栓,临床表现,中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V 曲张，髂窝或股三角压痛。,周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛， 行走加剧，Homans征阳性,混合型股青肿、股白肿,下肢DVT,股青肿,高危的内科病人,心肌梗死,重症监护病人,神经系统疾病,癌症,急性感染性疾病,急性呼吸系统疾病,严重充血性心力衰竭,心肌梗死,癌症,心肌梗死,癌症,高危的外科病人,肿瘤手术,妇科手术,胸部手术,下肢血管手术,颅脑手术,腹部手术,关节置换,诊断,血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（DVT患者的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影,预防,基本预防物理预防药物预防静脉预防,深静脉血栓重在预防,基本预防,手术中避免静脉内膜损伤规范使用止血带术后双下肢抬高20-30度，踝泵运动进行静脉血栓知识宣教 尽早下床活动是预防下肢静脉血栓形成最有效的措施。建议病人改善生活方式，戒烟，戒酒，控制血脂,深静脉血栓重在预防,物理预防,梯度弹力袜(GES)间歇充气压缩泵(IPC) 静脉足泵(VFPs)肌肉电刺激,深静脉血栓重在预防,梯度弹力袜(GES),可预防血液淤滞和血管壁损伤压力梯度18、14、8、10、8mmHg(腿长型),梯度弹力袜(GES),DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜。 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。,间歇充气压缩泵(IPC),可预防血液淤滞和血液凝结压力梯度踝部45mmHg，小腿40mmHg，大腿30mmHg,间歇充气压缩泵(IPC),静脉足泵(VFPs),可模仿人行走和负重时的情况,下列病人禁用物理预防,充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症,血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,药物预防,抗凝-阿司匹林、华法令口服，低分子肝素皮下注射溶栓-尿激酶降低血液粘滞性，改善微循环 -低分子右旋酐注射液,深静脉血栓重在预防,静脉预防,戒烟,控制原发疾病，控制血压偏瘫患者避免患侧输液避免下肢输液避免静脉注射对血管有刺激性的药物避免在同一静脉进行多次穿刺 穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道 尽量减少扎止血带的时间推广普及留置套管针 高危人群术后常规抗凝治疗尽量避免术后无指征应用止血药 深静脉血栓重在预防,DVT护理要点,一般护理疼痛护理患肢护理抗凝药物的护理恢复期的护理并发症的护理健康教育,一般护理,保持良好的心态戒烟酒积极治疗高血压、糖尿病、动脉硬化等原发病保持大便通畅 ，避免屏气用力。饮食给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂、低胆固醇富含纤维素食物，忌食油腻、辛辣等食物。,疼痛的护理,1.急性期嘱病人绝对卧床休息10-14天。2.疼痛时禁止热敷、按摩患肢。3.给予心理支持，分散患者的注意力，如听音乐，和患者聊天等。4.有效止痛：疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予有效止痛措施。,患肢护理,室温保持在25摄氏度左右,注意患肢保暖 .患肢制动,不得按摩或做剧烈运避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态。正确使用弹力绷带每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况测量双下肢同一平面的周长并记录静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂 抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢高于心脏平面20-30cm，以利静脉回流，减轻水肿。,抗凝药物的护理,监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便潜血试验皮肤及黏膜有无出血、有无肉眼血尿、粪便或咯痰是否带血女性病人有无阴道出血观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血静脉穿刺点有无渗血或出血,恢复期的护理,患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感到疲劳为度。,并发症,肺栓塞 是深静脉血栓形成，从而继发较大和多个栓子脱落到肺动脉所致。,下肢深静脉血栓形成是引发肺栓塞死亡的主要原因,临床表现,突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、昏厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷甚至突发心脏停博或室颤而迅速死亡,突发性呼吸困难、严重胸痛、咯血、晕厥或者休克,紧急评估A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚,气道阻塞,呼吸异常,呼之无反应、大动脉搏动消失，无心跳,清除气道异物，保持气道通畅：吸痰气管切开或者插管,心肺复苏,诊断性评估：心电图、X光胸片、动脉血气分析；有条件进行确认性检测：D-二聚体检测、床边超声波,次紧急评估：评估栓塞面积呼吸困难 休克、低血压 心电图 右心衰 晕厥/紫绀 胸骨左侧抬举样冲动 三尖瓣杂音,介入或手术治疗,大面积栓塞绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视大流量吸氧，力争保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道进一步监护心电，血压、脉搏和呼吸必要时进行机械通气一般不镇咳,溶栓治疗：链激酶，尿激酶,必要时进行辅助检查胸部CT、MRI肺动脉造影,小面积栓塞卧床休息、观察抗凝治疗 低分子肝素可考虑溶栓治疗,急性肺栓塞抢救流程,无上述情况或经过处理解除危及生命的情况,有溶栓禁忌症,健康教育,行为指导：告诫病人绝对戒烟。适当运动，避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧身衣物,避免久站久坐，当患肢感觉不适时，抬高患肢高于心脏20-30cm，教会病人如何穿弹力袜及其意义。饮食指导：进食低脂