急性血液透析并发症新修

诱导期血液透析相关的急性并/伴发症及处理,皖医附属马鞍山市中心医院黄 扬 扬,维持性血液透析是唯一一种能够应用人工机械装置长期替代人体功能器官（肾脏）的医疗方式；在目前现阶段这种功能替代还是部分、不完全的（排泄、代谢、内分泌）；虽然血液透析无论在设备、耗材、方式、技术，还是理论、观念、应用、管理方面都取得了非常明显的进步和成就；然而，还有大量的问题没有很好解决，血液透析相关的急-慢性合并症就是其中之一。,那该怎么做？,怎么实现呢？,要怎么办才能做到啊？！,哪些场合适合用PPT？,答案是：“什么都不干肯定不行！”,6,date4,问题终究总是要解决滴。,今天，期望讨论-解答的是：,诱导期血液透析过程中相关的急性并/伴发症及处理维持性长期血液透析过程中相关的慢性并/伴发症不在本次讨论内容中。,什么是诱导期血液透析？,用非透析疗法无法维持慢性肾衰竭患者生命时，可考虑采用透析疗法，其所涉及的问题是慢性肾衰的透析标准和如何过渡到规律性透析-这个过程称为诱导透析（不稳定透析）。 诱导期透析的主要目的就是最大限度地减少渗透压梯度对血液动力学的影响和导致水的异常分布。（降低透析效率、增加透析频率） 因此，必须根据对患者的全面了解（病史、症状、体征及各种实验室资料），综合分析，制定出切实可行的诱导透析方案。,诱导期血液透析的病例特点：,年龄、病因、病情差别大病理、生理状态差别大并发症、整体情况差别大对维持性血液透析理解、认识差别大心理承受力差别大适应性、耐受力差别大 因此：诱导期血液透析至关重要,诱导期血液透析基本措施,使用小面积透析器(1.00.2m)、低血流量透析（12525ml/min）、低透析液流量透析多次短时间透析：血尿素氮42.8mmol/L,渗透压350mosm(Kg.H2O)-首次2小时。透析后渗透压下降不30mosm(Kg.H2O）较安全-增加频度。增加血浆渗透压：早年有应用静输甘油、或甘露醇，高-低钠序贯透析简单/有效。选择适当的血液净化方式：如血液滤过、腹膜透析很少发生失衡综合症，对心血管功能影响少。,什么是血液透析急性并发症？,在血液透析过程 中 或在血液透析结束 时 发生的，与透析治疗本身有一定相关的并发症称之为血液透析急性并发症。 长期血液透析过程中缓慢发生的相关并发症不在此讨论范围。,血液透析急性并发症有哪些？,心血管并发症（低血压、高血压、心律失常、心包炎、心脏骤停等） 首次使用综合证（Firstuse -syndrome,FUS） 失衡综合症（Disepuilibriume syndrome，DS） 空气/血栓栓塞（肺、脑、心及其他） 硬水综合征、酸硷水电紊乱 其它：急性溶血、恶心、呕吐、腹痛、发热、痉挛、低血糖。,血液透析急性并发症产生的原因,病人疾病：心-脑血管、低血糖、血栓透析材料：首次使用综合证透析方案：失衡综合征透析设备：发热(污染/致热原)、溶血透析水/液：硬水综合症、发热(污染/致热原)、溶血、 电解质紊乱、透析操作：空气栓塞/渗漏血透析管理：严格管理来讲多少都有关系,讨论内容：,1）血透中急性心-脑血管、心脏并发症2）血透中失衡综合征、首次使用综合证3）血透中硬水综合症、空气/血栓栓塞、渗血及出血、低血糖、发热(污染/致热原)、溶血、痉挛、电解质紊乱,1.血液透析中心脑血管并发症,包括： 低血压、高血压、心力衰竭、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心包炎、心搏骤停、脑卒中等。,血液透析期间急性并发症 低血压的处理及预防,血液透析相关性低血压是诱导期血液透析治疗中常见的急性并发症，发生率可高达2030。以低血压为特点（即血液透析中平均动脉压比透析前下降30mmHg,或收缩压降至90mmHg以下），可无任何症状，或可出现心绞痛、心律失常、恶心、呕吐、嗜睡，甚至抽搐、昏迷、死亡，须立即抢救。 低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分，内瘘不良、闭塞。增加病人痛苦，并使医护人员工作量增加。,发生原因及机制-有效血容量减少,1 .诱导期透析早期低血压，主要原因为体外循环血流量突然增加，血管的收缩反应性低下，引起体内有效循环血量不足所致。 2 .每次透析体外循环血量为150200ml，如不给予预充则短时间内血容量突然减少，引起回心血量减少，心输出量降低，导致血压下降。这种低血压常见于年老体弱、低体重病人，心血管稳定性较差的诱导期透析患者。发热、出汗、腹泻体液丢失应关注。 3 .透析超滤过多、过快，血浆再充盈时间不足，有效血容量不足，容易发生低血压。,发生原因及机制-自主神经病变和血管收缩降低,表现为颈动脉和主动脉压力感受器，反射弧存在缺陷和交感神经末梢功能障碍及对血管加压物质的反应性降低； 副交感神经末梢释放的乙酰胆碱在低血压的发生中也起一定作用。,发生原因及机制-血管活性物质被清除,儿茶酚胺、去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮、血管加压素、内皮素等从透析液中丢失，导致低血压。,发生原因及机制-内分泌性因素,1. 钠储留刺激心钠素分泌，加之心钠素清除障碍，故而有心钠素的储留，后者可抑制血管平滑肌的收缩，减弱心肌收缩力，引起低血压。2. 前列腺素代谢增加，抗利尿激素分泌的减少。,发生原因及机制-醋酸盐不耐受,醋酸盐可对抗血管收缩效应而产生血管舒张作用，使外周血管阻力降低；同时可抑制心肌收缩力，减少心输出量；还可引起低氧血症，这些因素共同作用产生低血压。,发生原因及机制-低氧血症,可能由于血液与透析膜不相容激活了补体，增加了白细胞的粘附性，使其粘着在肺毛细血管内，降低了氧的弥散；另外，CO2通过透析膜被清除后血CO2分压下降，血PH上升致使肺换气减少；肺水肿/胸腔积液氧弥散减少；醋酸盐透析时耗氧量增加均可导致低氧血症，引起低血压。,发生原因及机制-透析膜的不相容性,目前透析器纤维膜与血的相容性仍不够理想，当血液输入中空纤维后可发生白细胞减少及血小板减少症及补体激活（免疫、炎症反应-首次使用综合症）。,发生原因及机制-增塑剂、中分子物质的储留,血液透析期间，增塑剂、粘合剂、塑料及橡皮微粒可能不可避免地输入人体，这些物质可产生毒性也可成为过敏原，血液透析尚不能很好的加以清除增塑剂、中分子物质，这些物质也可能与透析发生的低血压有关。,发生原因及机制-感染因素,血液透析期间合并各种感染及感染性败血症也是发生低血压的原因。,发生原因及机制-其他,透析前服用降压药、扩血管药；透析中出现严重心律失常或心肌梗塞，使心输出量减少；严重贫血、失血；严重低蛋白血症；体液丢失、低钠血症；透析中进食过快；高的透析液温度；高龄及糖尿病患者。,预防-有效血容量减少引起的低血压,1. 适当预充，透析宜缓慢进行 2. 控制透析期间体重增加，以小于总体重4或每天增重不超过1kg为宜，以避免透析过程中超滤过多/过快。 3.透析过程中缓慢输注氯化钠，甘露醇，白蛋白。 4.患者体重一次增加过多时，可分次超滤，超滤量不超过患者干体重。 5.对于透析中易发生低血压患者，透析前停用降压药。 6.积极纠正贫血或预充血液，（容量不足/低体重应扩容/预充）。 7.单超序贯透析，高钠透析（144mmolL），可调钠透析，血液透析滤过，血液滤过，低温透析. 8.药物：升压药应用,预防-醋酸盐不耐受者,改碳酸氢盐透析液、柠檬酸透析液，或透析过程前/中缓慢静脉滴注碳酸氢钠200300ml，或改为腹膜透析。,预防-透析膜的不相容性,针对血与透析膜的不相容性，选用生物相容性较好的透析膜。 血液滤过所用的膜与血的相容性较好，可改用血液滤过。透析器的复用可改善血与膜的相容性。,预防-增塑剂及中分子物质的储留,针对透析材料粘合剂、增塑剂的输入-复用透析器或许有好处/不利？ 中分子物质的储留-血液滤过在一定程度上可解决一些问题。,预防-针对低氧血症,1.氧气吸入2.过氧化氢的供给3.供给葡萄糖4.使用碳酸氢盐透析5.提高透析膜的生物相容性6.控制干体重，改善心功能，避免肺水肿,预防-内分泌性因素,针对内分泌性因素：消炎痛可抑制前列腺素的分泌，可引起透析患者血压升高和防止低血压倾向。,预防-血管收缩力下降,米多君（Midodrine,又名管通Gutron）多年来已经用于治疗透析相关性低血压。 本品是一种前体药物，口服给药后转化为其活性代谢产物脱甘氨酸米多君，它是一种选择性1肾上腺素受体激动剂，通过收缩动脉和静脉而升高血压。一次给药2.5mg后在30分钟内血浓度达峰值。本品主要分布于肾、肝和肾上腺髓质。主要在尿中排泄。临床用于原发性和继发性低血压。一组16例192例次米多君治疗透析相关性低血压，510mg次有效率81.2。 患有严重心脏疾病、急性肾病、尿储留、嗜铬细胞瘤或甲状腺毒症禁用。,预防-低温及序贯透析,低温透析：低温引起 加压反应和儿茶酚胺分泌增加，减低耗氧量，影响呼吸中枢的活动，从而改善低氧血症。 低温透析是改善血液透析中血管稳定性的最简单、最安全的方法。序贯透析（高-低钠、单超-透析）。,预见性护理措施,1 .上机前血压偏低者，血液管道中预充盐水可部分或全部输入，补充血容量。2 .严重低蛋白血症者，透析中输入白蛋白、血浆等，提高胶体渗透压。3 .严重贫血者，透析中可输入红细胞或全血等血液制品。4 .有心血管病患者，可依据医嘱输入改善心血管功能药物。5 .依据个体差异，遵医嘱选择不同的透析方法：单超透析，序贯透析，高钠透析，低温透析，低温高钠透析等。,加强血液透析中的巡查管理,针对性重点及时巡视，尽早发现病情变化护士要四勤，即勤看，勤问，勤测，勤查。看有无异常表现，问有无不适，透析前监测血压，透析过程中每隔0.5-1小时测一次血压，查管道连接处是否紧密，穿刺针固定是否牢固，穿刺部位有无渗血及血肿。一旦发现血压偏低或有症状时，测血压时即停止超滤，输入生理盐水或高渗葡萄糖，必要时回血停止透析。,血液透析中低血压的急诊处理,血液透析中患者发生低血压时应迅速补充容量，及时减慢血流量，减低超滤率或暂停超滤，并可给患者吸氧、抬高下肢。 一般输入生理盐水100200ml后症状会迅速好转。症状较重者，可加大输液量，还可用高渗盐水、高渗葡萄糖、甘露醇或白蛋白等，并积极寻找诱发低血压的原因，加以解除。,1.2.心血管并发症透析中心力衰竭,原因： 原有高血压、透析中高血压，心脏扩大、心功能减退，明显贫血、透析中输血、输液反应；电解质紊乱（高钾）透析中发生心梗、肺梗、脑血管意外。,1.2.心血管并发症透析中心力衰竭,表现： 胸闷、呼吸困难、紫绀、不能平卧、粉红色泡沫痰，肺部罗音、心跳增快，血压升高、严重时血压可降低.,1.2.心血管并发症透析中心力衰竭,处理： 容量过多者可先用单超，每小时1.2-2.0L，以后小于600ml/h；强心、扩血管、降压；非容量负荷原因者应中止透析，寻找原因，对因处理。,1.3.心血管并发症透析心包炎(10-15%),原因：原有尿毒症心包炎、因全身肝素化引起，夹层动脉瘤破裂。 表现：透析中并发心包填塞征炎象：高血压或低血压、心力衰竭、紫绀呼吸困难、心界明显扩大、心音遥远、奇脉、心电图低血压、ST提高。 处理：吸氧、停止透析、用鱼精蛋白、缓慢回血、心包穿刺引流。保证维持性透析的充分、必要时改腹透。,1.4.心血管并发症透析中心律失常,透析中心律失常高达50%，严重心律失常相对少 原因：高钾血症、低钾血症，其它电解质紊 乱，原有冠心病、心律失常，心血管病变。 表现：心慌、胸闷、低血压、晕厥 处理：监护、对症、对因处理，多继续透析,1.5.心血管并发症透析中高血压,原因：透析中突然血压升高，超滤过多或过快、失衡综合征、高钠、硬水综合征、透析不充分、精神紧张、特别是原有高血压者。表现：头痛、心衰症状、测血压增高处理：应用降压药-立其丁、排除其它原因 非容量依赖（肾素依赖）透析2小时后血压持续增高者原因不祥：去甲肾上腺素升高、降压药清除、肾素依赖,1.6.心血管并发症透析中心绞痛及急性心梗,原因：高龄、严重贫血、原有冠心病、透析中低血压或溶血、出血诱发。表现：突发心前区压榨样疼痛伴胸闷、心电图异常、心梗时不能缓解处理：扩冠药物、供氧、控制超滤量；心梗时，胸闷不能缓解、应中止本次透析、缓慢回血；尿激酶溶栓，血液动力不稳定者改连续性血液净化，纠正贫血。,1.7.心血管并发症透析中心搏骤停,原因：溶血高钾时采用低钾透析、细胞内低钾致严重心律失常；心衰急性肺水肿、出血性心包填塞、空气/血栓栓塞、超滤过多、低血压休克没有发现，长期血透，患者大量快速，输入血制品，内出血、脑意外，严重失衡综合征。表现：透析中突发胸闷“全身说不出的难受”伴有心跳异常，呼吸急促、血压不降、集气瓶中暗红色，尤其在原有贫血、心脏扩大患者常预示严重意外发将发生，应警惕。处理：识别停搏、停止本次透析、闭式回血、供氧、监护、心肺复苏措施、寻找原因。,1.8.心血管并发症透析中脑出血,原因：原有高血压控制不佳、糖尿病血管粥样硬化者，接受血透后高血压控制不理想、透析年数长，透析中血压反而增高、跌倒、情绪激动。表现：突发头痛、功能障碍、血压增高、神志变化、失语、偏瘫、病理反射。处理：控制体重增长1kg/天，稳定控制血压、 注意每次超滤量及肝素用量、避免摔跌及情绪波动；脑出血时，即终止本次透析，鱼精蛋白、缓慢回血，以后可改腹膜透析。,2.1.首次使用综合征（Firstuse syndrome,FUS）,发生原因： 报道的发生率5/10万至3-5/100万。 原因不尽详细，可能与与化学消毒剂（环氧乙烷）、增塑剂/粘合剂微颗粒析出/吸收、膜材料生物相容性、游离醋酸根/碳酸根减少有关。,2.2.首次使用综合征,分型与临床表现： A型：530分钟内发生呼吸困难、流涕、流泪、血管性水肿、荨麻疹、静脉穿刺部灼热、瘙痒感。腹疼、痉挛、低血压 B型：2-3小时发生胸痛、背痛，恶心、呕吐,2.3.首次使用综合征,预防处理： 选择生物相容性好、-射线、蒸气或湿式透析器，充分冲洗、预充。 B型发生时可不必处理，继续透析; A型发生时轻者用肾上腺皮质激素抗过敏处理，重者停止透析，不回血，必要时用肾上腺素抗休克处理。,3.血液透析急性并发症失衡综合征,因血液透析发生的失衡综合征发生率为3.420，诱导期血透较常见。目前对其发生机制尚不完全清楚,一般认为是透析中内环境快速变化（容量/溶质/渗透压）、体液进入脑细胞引起脑水肿。,3.1可能发生原因-尿素逆渗透效应,主要机制是“尿素逆渗透效应”,在透析中血浆尿素氮比脑脊液下降快,血脑之间产生渗透梯度,使水进入脑脊液中,引起脑水肿；证据： 1）透析患者死后发现脑水肿的脑瓣 2）透析后证明存在脑水肿 3）尿毒症狗模型证实颅压增高,可能发生原因-脑组织反常性酸中毒,透析时血中碳酸氢盐增加较快，透析结束时pH变为正常或偏高。随着pH纠正，血中二氧化碳分压亦趋于正常。由于二氧化碳较碳酸氢盐容易通过血脑屏障，在重症尿毒症患者，当pH纠正过快时可发生脑脊液及脑组织细胞反常性酸中毒。尿毒症酸中毒时脑组织内阳离子渗透活性改变，引起脑水肿。,可能发生原因-特发性渗透物质及其他,特发性渗透物质性质未明，可引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑水肿。透析中脑缺氧也促使失衡产生；脑组织钙过高、甲旁抗、低血压，低血糖也容易发生失衡,3.2失衡综合症的临床特点-轻症,轻者仅有焦虑、头痛、失眠、有时伴恶心、呕吐、视力模糊、血压改变，只要对症处理即可。,失衡综合症的临床特点-脑型,脑型失衡综合征: 多发生在首次透析23个小时,如果 透析前血浆尿素氮水平很高,则发生的可能性越大。脑型失衡综合症常有恶心、呕吐、头痛、血压升高、焦躁、嗜睡等.严重者伴有抽搐、扑翼样震颤、谵妄、昏迷乃至死亡。 主要机制是由于尿素反向渗透效应，形成脑-血渗透压梯度，水反向流入脑组织，发生脑水肿。,失衡综合症的临床特点-肺型,肺型失衡综合征：某些尿毒症患者在透析前可以无肺水肿和心衰，但在第12次透析结束后46小时呼吸困难逐渐加重，不能平卧，甚至出现发绀、大汗淋漓、发生急性肺水肿。早期肺部可无啰音，重者肺部可闻到或大或小的水泡音，如不即使采取有效的措施可死于急性左心衰竭。如果患者透析前已经有心力衰竭、心肌病变或伴有明显的低蛋白、低钠血症，透析后特别容易发生此类表现。 主要机制是由于尿素反向渗透效应，形成肺-血渗透压梯度，水反向流入肺组织，发生肺水肿。,3.3失衡综合症的预防,诱导透析开始不能太迟，最好在血浆尿素氮不超过23.6mmol/L时即开始透析。每次血液透析控制BUN下降30%，渗透压下降30 mosm(Kg.H2O）安全合理的诱导期透析方案是减少失衡综合症的主要措施，首次透析使用低效透析器，低血流量、低透析液流量、短时间透析。规律性透析应逐步过度。根据需要缩短血液透析间隔、或连续性血滤，提高透析液钠浓度，高-低钠序贯透析。,3.4血液透析失衡综合症的处理,在透析中静点甘露醇、高张葡萄糖等都是防止发生失衡综合征的有效方法。已经发生失衡综合征，轻者缩短透析时间，重者要立刻终止透析（不必回血）,同时静脉给予高张葡萄糖或高张钠(血压高者慎用)。积极对症治疗，包括吸氧、使用解痉和镇静药物等（癫痫样发作可用地西泮）。失衡综合征一般在24小时内症状自行缓解，如不恢复应考虑有其他并发症。,4.透析中硬水综合征,原因：透析用水、透析液中含钙、镁、铁过高表现：严重头痛、恶心、呕吐、全身灼热、皮肤瘙痒发红、呼吸困难、心前压迫感、缓脉、高/血压不稳定、重者惊厥、昏迷、心跳骤停。处理：保障水处理系统正常、安全运转；严格执行透析用水质量检测、管理制度；发生时应即终止透析，严重者采用低钙、或正常钙（1.25-1.75mmol/L）和较高钾的透析液；对症处理。,5.透析中出血,原因：原有疾病或损伤、凝血异常、穿刺、肝素应用。表现：胃肠道、穿刺置管部位常见处理：了解病人凝血状况、控制血压、充分透析、肝素应用个体化(边缘/无肝素/体外肝素化) 、止血、输液、输血,6.透析中空气/血栓栓塞（心、肺、脑）,原因：（1）血泵前方管道负压区小渗漏。（2）注射器装置漏气。（3）空气捕集器松脱时回血不慎。（4）血栓形成/栓塞。表现：坐位时：空气直接进入脑动/静脉系统、栓塞、卧位时：空气/血凝块经右心进入心、肺、脑栓塞。突发胸闷、偏瘫、抽搐等。处理：立即阻断静脉回路、终止透析，面罩吸纯氧，头胸低、左侧卧位，心肺复苏，有可能最好尽快设法抽出右心空气。血栓按脑梗。,7.透析中急性溶血,原因：透析液温度过高、配比渗透压过低、含氯胺、硝酸盐、铜离子过多、透析器破膜、透析液反流进入血液，透析过程中输入血型不合的血液。表现：胸闷、紧迫感、呼吸困难、背痛、静脉回路（空气陷阱）血液呈深红色葡萄酒色，血球压积下降、离心后血浆呈粉红色。处理：预防针对以上原因，停止血透、余血不回输、纠正贫血，处理溶血性高钾血症。,8.透析中肌肉痛性痉挛,原因：多见于透析时低血压，超滤过快、过多，低钠、尤其急性低钠血症。表现：小腿肌、足部常见，上肢背肌偶见，肌痉挛并疼