产后出血黄思毅

Postpartum Hemorrhage（PPH）,黄思毅,产 后 出 血,病 例 分 析,患者李某，女性，34岁，孕2产0，因“停经38周，阵发性腹痛7小时”入院。入院时查体：宫口开大2cm。入院后8小时经阴道娩出一活男婴，30分钟后胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出，查胎盘胎膜完整，宫颈3点处有一直径2cm裂伤，少许活动出血，于宫颈裂伤缝合，胎儿娩出80分钟后阴道流血量共800mL，BP 93/45mmHg，P117次/分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔。,病 例 分 析,1.该患者可以诊断为产后出血吗？2.引起该患者产后阴道流血多的原因是什么？3.如何处理？,目 标,探讨：产后出血的原因探讨：产后出血的诊断探讨：产科出血的治疗措施,概 述,发病率：占总分娩数2-3%,我国孕产妇死亡首要原因 贫血 感染 Sheehans综合征,定 义,早期产后出血 胎儿阴道娩出后24h内出血500ml 剖宫产后24h内出血1000ml 晚期产后出血 胎儿娩出24h后 - 产褥期(6W),病 因,产后出血,子宫收缩乏力原因,全身性因素 精神、药物、合并急慢性病局部因素 * 子宫肌纤维过度伸展 * 子宫肌肉水肿或渗血 * 子宫肌纤维退行性变、发育不良或疾病 * 前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭,前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭,子宫收缩乏力临床特点,分娩过程中宫缩乏力的表现 产程延长、胎盘剥离延缓 一般发生于胎盘娩出后 出血多为间歇性，色暗红、有血凝块 子宫松软、宫底高、软如袋状，轮廓不清，按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出,胎盘因素原因,胎盘滞留（retained placenta） 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。胎盘粘连（ placenta accreta） 胎盘植入（placenta increta）胎盘残留：常见原因,副胎盘残留,胎盘粘连、胎盘植入,胎盘粘连,胎盘植入,穿透性胎盘植入,常见原因：多次人工流产、宫腔感染、 原发性子宫蜕膜发育不良,胎盘粘连、植入,胎盘因素临床特点,胎盘娩出前阴道血量多,首先考虑胎盘因素！! 间歇性，色暗红，有凝血块，多伴宫缩乏力 胎儿娩出10分钟内胎盘未出 * 粘连或部分植入 已剥离部分出血不止 * 剥离不全或宫腔滞留 常伴子宫收缩乏力 * 胎盘嵌顿 子宫下段狭窄环,软产道裂伤原因,宫缩过强、软产道组织弹性差 产程过快、急产 胎儿过大 手术助产操作不当,软产道裂伤临床特点,胎儿娩出后，持续性，血色鲜红但能自凝 子宫收缩良好，与裂伤程度有关 类型：子宫下段、宫颈裂伤、阴道、会阴裂伤等 失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道壁血肿。,宫颈裂伤,胎位异常及手术助产后应仔细检查宫颈。多于宫颈3点、9点处裂伤,会阴裂伤,I裂伤,II裂伤,III裂伤,皮肤、阴道入口粘膜（撕裂）,IV裂伤,凝血功能异常原因,妊娠合并凝血功能障碍性疾病 产科因素: 死胎、羊水栓塞、妊娠高血压疾病、 胎盘早剥等导致DIC,凝血功能异常临床特点,孕前或妊娠期已有易于出血倾向 子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝 血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查异常,诊 断,临床表现 胎儿娩出后阴道多量流血 失血性休克等症状失血量的测定和估计 称重法、容积法、面积法、休克指数法产后出血原因的诊断,产后出血病因的鉴别,病 例 分 析,1.该患者可以诊断为产后出血吗？ 可以2.引起该患者产后阴道流血多的原因是什么？ 宫缩乏力,治 疗,治疗原则： 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正休克 预防感染,子宫收缩乏力治疗,加强宫缩是最迅速有效的止血方法 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞, 子宫压缩缝合术 血管结扎或栓塞 切除子宫,按 摩 子 宫,宫 缩 剂,宫 腔 填 塞,腔水囊填塞,子宫背带式缝合法（B-Lynch子宫缝线术）,前后挤压效果,血 管 结 扎,子宫动脉结扎术,髂内动脉结扎术,卵巢动脉结扎术,动 脉 栓 塞,切除子宫,子宫收缩乏力处理程序,加强宫缩（按摩子宫子宫收缩药）同时开通静脉通路，快速补液，吸氧，抢救休克,（填塞纱布条）,保守手术（介入结扎子宫血管）,子宫切除,胎盘因素治疗,胎盘已剥离: 排空膀胱， 牵拉脐带， 协助胎盘娩出胎盘剥离不全或粘连: 徒手剥离胎盘胎盘植入的处理: 一旦诊断，立即手术残留胎盘胎膜组织： 清宫术 胎盘嵌顿在子宫狭窄环： 全麻下取出胎盘,有控地牵拉胎盘,徒手剥离胎盘,钳 刮 胎 盘,胎盘因素的处理程序,等待胎盘自然剥离膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出确认胎盘剥离不全,粘连人工徒手剥离胎盘,软产道裂伤治疗,及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。 宫颈裂伤缝合 阴道裂伤缝合 会阴裂伤缝合,宫颈裂伤缝合,凝血功能异常治疗,全身出血性疾病为妊娠禁忌征 妊娠早期： 及时终止妊娠 妊娠中晚期： 去除病因, 治疗原发病 分娩期已有出血： 积极止血，对因治疗,出血性休克的处理,1. 正确估计出血量，判断休克程度2. 针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克3. 建立有效静脉通道，补充血容量4. 给氧，纠正酸中毒5. 应用广谱抗生素预防感染,补足,精神脉搏100次/分尿量30ml/h收缩压90mmHg 脉压30mmHg 皮肤温暖,病 例 分 析,3.如何处理？,预 防,重视产前保健 正确处理产程 加强产后观察,资料:刘晶子宫案,原桂林市文联副秘书长刘晶，结婚两年后怀孕，LMP1996年3月26日。1996年12月26日上午8时10分，刘晶去桂林医学院附院检查。为刘晶检查的医生告诉她，一切都蛮好的，准备住院吧。上午9时10分，刘晶进到了该院妇产科住院部待产。 入院测听胎心音：胎心音弱。护理为刘晶进行了灌肠，灌肠后刘晶开始阴道流血。,资料:刘晶子宫案,当班护士白崇娟报告了主管医生陈韵洁，陈去看了刘晶。此后白护士又告知陈韵洁：刘晶大出血。陈韵洁疑是胎盘早剥，嘱送B超室检查，检查结果表明，刘晶腹中的胎儿已经死亡。 中午12时，陈韵洁作出诊疗计划：完善各项常规检查，立即行引产术。12时30分，另一当班护士罗小红见刘晶流血量多，要求陈韵洁前来处理，陈说在为另一产妇接生。,资料:刘晶子宫案,后刘晶被送入产房观察。13时15分左右，陈韵洁为刘晶作了检查，没有特殊交待。其后刘晶出现了恶心和呕吐，自我感觉越来越冷。13时50分，刘晶烦躁、怕冷、腹痛难忍，护士将情况告诉陈韵洁后，陈说要考试，没有到病房看刘晶。15时40分后，妇产科主任程贞玉得到报告，前来为刘晶做了“人工破膜”、“点滴催产素”、“头皮牵引术”，并注射了50mg杜冷丁。程贞玉离开产房时，由回来的陈韵洁和护师江竹筠及护士刘欣继续观察刘晶。,资料:刘晶子宫案,陈韵洁未向护士提出任何特殊护理要求。17时30分，陈韵洁去吃饭，离开产房。 17时45分，刘晶休克。此时，程贞玉及两位护士长来到产房，嘱对刘晶行抗休克治疗，并急请B超。B超提示为“胎盘早剥”。18时30分，经刘晶家属同意，选择剖腹取胎术。19时，刘晶剖腹产。术中见子宫乏力，经注催产素、麦角新碱，按摩热敷，均无效，子宫疲软，血流如水样，不凝，得到刘晶家属同意后，为刘晶实施了子宫切除术。,资料:刘晶子宫案,24时，刘晶被送进了重症监护室。次日，刘晶才从昏迷中苏醒过来。从此，年轻美丽的刘晶成了一个没了子宫的女人。她再也不能成为一个母亲了。 1997年8月，刘晶辞去工作，漂泊在广州等地，向医学界、法律界人士咨询、求助。 1998年2月，刘晶主动跟丈夫离了婚。 1998年11月15日，刘晶将桂林医学院附属医院告上了法院。,资料:刘晶子宫案,1998年12月24日，桂林市秀峰区人民法院作出判决： 不属于医疗事故，原告的请求就没有事实根据和法律依据，其请求本院不支持。 1999年2月4日，刘晶不服一审判决，上诉到桂林市中级人民法院。在法院作出一审判决后，刘晶的病历及法院的判决结果一经上网，很快便引起了海内外的关注。,资料:刘晶子宫案,1999年6月，桂林市中院委托司法部司法鉴定科学技术研究所鉴定。分析意见：经治医院对刘晶所作的“胎盘早剥、胎死宫内、子宫胎盘卒中、失血性休克”直至施行子宫切除术，主要是自身疾病的发生、发展、演变的结局，但经治医院对其病情观察不够严密，未能及时地采取有效措施终止妊娠致使病情加剧，两者之间存在着间接因果关系。,资料:刘晶子宫案,在秀峰区法院重审庭审期间，司法部司法鉴定研究所的鉴定人朱广友、程亦斌出庭质证说： “如果医院采取及时果断措施，完全有可能保住子宫。经