胡楠护理查房

,护理查房,胰腺癌患者的治疗与护理,肝胆胰内科,目录,吉林大学第一医院 TongJi Hospital,Contents,病例介绍与分析,A,出血,检查,治疗,手术,出院,入院,入院,检查,治疗,手术,出血,出院,实验室检查CA19-9：2423.17 U/ml (参考值：0-37)总胆红素：164.7umol/l (参考值：3.4-20.5)直接胆红素：139.2umol/l（参考值：0.00-6.48）,影像学检查增强CT：胰头占位。MRCP(磁共振胰胆管造影)：胰管扩张，胆总管下段阻塞性病变。,入院,检查,治疗,手术,出血,出院,第三天（8.1）PTCD（经皮肝穿刺置管引流术）术前减黄治疗,入院,检查,治疗,手术,出血,出院,第十天（8.8）：患者在全麻下行根治性胰十二指肠切除术（胰胃吻合术），术后进入ICU进行治疗,入院,检查,治疗,手术,出血,出院,第十五天（8.13）：患者11AM胰胃吻合口引流管引流出鲜红色血性液体，量约500ml.紧急行DSA治疗。,入院,检查,治疗,手术,出血,出院,疾病相关介绍,B,胰腺解剖胰腺癌流行病学胰腺癌的病因胰腺癌的病理分型,1234,临床表现胰腺癌的辅助检查,56,胰腺解剖图,胰腺解剖图,胰腺癌（pancreas cancer）是一种常见的恶性消化道肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见,胰头癌约占2/3。早期诊断困难，手术切除率偏低，预后很差，90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3%。,胰腺癌流行病学,乔布斯的故事,2011年10月6日，苹果公司对外宣布，苹果创办人之一、前CEO乔布斯病逝，终年56岁。面对苹果公司创始人斯蒂芬乔布斯因胰腺癌而终结了他的科技梦，让人无不惋惜。 在我们的腹部深处，有一个非常小而又默默无闻的器官，这就是胰腺。胰腺虽小，但作用非凡。当这个部位的细胞发生癌变，那么就是我们所讲的胰腺癌。因其位置隐蔽，早期胰腺癌很难被发现，多数患者被发现时已是晚期，加之病死率极高，所以胰腺癌又被称为“癌中之王”。,病因,吸烟,高蛋白和高脂肪饮食,糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后,病理类型分类,黄疸：是胰头癌最主要的表现，进行性加重腹痛：上腹疼痛、不适，是常见的首发症状消瘦：与食欲不振、肿瘤的高消耗有关消化道症状：上腹饱胀、消化不良、恶心、呕吐,临床表现,血清生化学检查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性。免疫学检查：大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特异抗原（PaA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）及糖链抗原19-9（CA19-9）。但是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。CA19-9是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。,实验室检查,影像学检查,CT目前诊断胰腺癌的主要方法鉴别胰腺本身及胰腺周围肿块的性质MRCP(磁共振胰胆管造影）主要使用于胆管、胰管有扩张的病人,C,治疗方案,辅助治疗姑息治疗根治性治疗,治疗原则,治疗方案,早期发现早期手术治疗,治疗方案,治疗方案,根治手术,辅助治疗,姑息治疗,胰头十二指肠切除术,胆肠吻合、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术,生长抑素、PTCD、ERCP、 营养支持、化疗、放疗、免疫疗法、中医,辅助治疗,药物治疗,抑制胰腺分泌抑制胃肠道腺体分泌抑制餐后胰岛素 减少并发症的发生,奥曲肽,治疗方案,治疗方案,根治手术,辅助治疗,姑息治疗,胰头十二指肠切除术,PTCD、ERCP胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、,药物治疗、化疗、放疗、免疫疗法、中医中药,PTCD(经皮肝穿刺胆道引流),姑息治疗,在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流,根治手术,胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等) 的主要方法。是目前腹部外科最复杂手术之一。,手术治疗,根治手术,胰、十二指肠切除手术方式,探 查,脏器切除,消化道重建,吻合方式,根治手术,结扎式胰胃吻合 适应症：胰腺质地柔软、肥大、脆和胰管细小,护理方案,D,术前护理,123,术后护理,心理护理,1.术前护理,术前护理,PTCD,静脉通道,黄疸,Assess评估导管的功能Clear冲洗管腔内血液和药物Lock在导管使用间隙用液体封闭管腔,术前护理,黄疸,焦虑，与形象改变及知识缺乏有关；舒适度改变：与皮肤瘙痒有关；有皮肤破损的危险：与皮肤弹性改变有关。,PTCD治疗前护理检查及纠正凝血功能应用抗生素、止血药碘过敏试验检查前晚服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食,术前护理,PTCD,PTCD治疗后护理 平卧46h，卧床休息24h 密切观察腹部情况，警惕穿刺点出血、胆漏、胆道感染等征象 观察引流情况 遵医嘱应用抗菌药及止血药,术前护理,2.术后护理,术后护理,引流管的护理,并发症的预防及处理,营养支持,引流腹腔内渗 液、渗血、腔液等，避免继发感染。,为腹腔有感染性疾病提供治疗途径,观察术后是否有出血和吻合口瘘，等并发症,促使手术野死腔缩小或闭合，促进伤口愈合,术后护理引流管的护理,引流目的,Roux-en-y,胰胃吻合,作用引流积液观察有无胰瘘等并发症引流液的观察正常：清亮淡黄色或淡血性液体异常：无色清亮、灰白浑浊、红褐色粘稠样或红色血性,术后护理并发症的预防及处理,8月13日早上白班接班时发现：胰胃吻合引流管一小时内引流出近500ml鲜红色液体！,DSA（Digital subtraction angiography，数字减影血管造影）是一种通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法,术后护理并发症的预防及处理,DSA治疗前护理增加静脉通道抽取血标本交叉配血遵医嘱给予升压扩容药物密切观察患者生命体征变化碘过敏试验、备皮携急救箱，与医生一起送病人至血管造影室,术后护理并发症的预防及处理,DSA治疗后护理 患者术后平卧，患肢制动24小时；穿刺部位沙袋压迫6小时，观察局部有无渗血；足背动脉搏动、局部皮肤颜色、温度、感觉等情况；密切观察体温、脉搏、呼吸及血压变化；密切观察引流管引流情况。,术后护理并发症的预防及处理,术后护理并发症的预防及处理,出血早期出血手术后72h内，尤其是在24h内，多与手术疏漏有关（凝血功能障碍、溶血）迟发性出血多发生在手术后7-9天,术后护理并发症的预防及处理,迟发性出血腹腔出血：消化液腐蚀腹腔血管；消化道出血 ：吻合口出血；消化道应激性溃疡；腹腔消化道同时出血 (合并消化道漏）,术后护理并发症的预防及处理,胰瘘,检查淀粉酶1354U/L,胰瘘：术后第3日或之后，出现可计量的体液引流，淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶含量上限的3倍，即可诊断。是PD术后严重的并发症。 胰瘘国际研究小组,术后护理并发症的预防及处理,血清淀粉酶正常值28100L,胰瘘的定级A：CT检查无胰周积液,暂时性胰瘘，无临床意义；B：CT发现胰周积液，禁食、肠外营养、调整引流管位置；C：CT发现胰周可引流积液，禁食、肠外营养、抗生素、生长抑素，合并败血症和器官功能障碍需再次手术。,术后护理并发症的预防及处理,胰瘘的预防及处理有效的引流最重要；抑制胰液外分泌：禁食、持续胃肠减压和应用抑制胰腺分泌的药物；营养支持：包括肠外营养和肠内营养，对已形成的胰瘘，2w后可考虑经口进食；,术后护理并发症的预防及处理,生长抑素奥曲肽的使用注意事项冰箱2-8摄氏度储存严格遵医嘱配制药物并在规定时间内输注完避免配伍禁忌,术后护理并发症的预防及处理,胰瘘的预防及处理有效的引流最重要；抑制胰液外分泌：禁食、持续胃肠减压和应用抑制胰腺分泌的药物；营养支持：包括肠外营养和肠内营养，对已形成的胰瘘，2w后可考虑经口进食；,术后护理并发症的预防及处理,腹腔灌流冲洗,通过不断冲洗稀释胰液并及时引流至体外，减少胰液在体内残留，防止出血等并发症的发生。,术后护理并发症的预防及处理,腹腔灌流冲洗,方法0.9%生理盐水0.5%甲硝唑流量1020ml/min压力为0.02-0.04mPa,术后护理并发症的预防及处理,术后护理营养支持,术后护理营养支持,肠外营养护理要点输注速度：持续、匀速、缓慢密切观察患者不适表现：心慌、胸闷、出冷汗避免导管相关并发症：不畅、堵塞、感染,3.心理护理,心理护理,心理分期,心理评估,心理指导,心理护理心理分期,休克-恐惧期,当病人突然得知自己患有绝症后，心理受到极大的冲击，反应强烈，可表现为眩晕、心慌、惊恐，有时会出现木僵状态。,否认-怀疑期,怀疑诊断的正确性，并在潜意识中使用否认的心理防御机制来减轻内心的痛苦和紧张，病人怀着希望到处检查，期望得到否定癌症的诊断。,愤怒-沮丧期,为什么是我？！,当肿瘤得到确诊以后，病人会表现得易于激动、愤怒、暴躁、爱发脾气，可出现攻击行为，生活习惯、饮食、睡眠受到破坏，同时，病人又会表现出来沮丧、悲哀、抑郁等情绪，甚至感到绝望，可出现自杀倾向或行为。,接受-适应期,病人最终不得不接受和适应患癌的事实，情绪逐渐平静，但多数病人难以恢复到病前的心理状态，常陷入长期的抑郁和痛苦之中。,心理护理心理评估,10%,18%,80%,3344%,明显的心理障碍或心理应激反应,心理护理心理评估,一般资料及生理健康水平心理健康水平社会支持水平,患者/家属正疲于应对1。理解、参与和应对癌症治疗2。疼痛、不适、疲劳和其他副作用;3。情绪消沉、绝望、焦虑和愤怒; 4。管理家庭的需求、工作和家庭生活而照顾自己; 5。调整物理功能的丧失和改变; 6。调整外貌的损失和改变; 7。调整自尊和自我意识的损失和变化; 8。调整性能力和性生活损失和变化; 9。癌症个人和社会关系的影响; 10。调整生活中角色和愿望损失和变化; 11。对未来和寿命的不确定感；,心理护理心理评估,患者/家属面临的挑战,提供相关知识帮助病人调整心理状态,心理护理心理指导,讲解肿瘤方面基本知识、诊断治疗方法、，副作用及处理方法耐心地回答病人提出的各种问题纠正病人的不良认知，使其接受放，化疗的不良反应使病人的信息需求得到满足,心理护理心理指导,音乐疗法,积极暗示,（1）否认、愤怒 患者：采取忍让宽容的态度、给予精神支持、要耐心、细心，使其能正确地对待疾病患者家属：积极沟通，提高家属参与的认识性，做好家属的动员工作，是扭转患者悲观心理的关键步骤,心理护理心理指导,（2）恐惧、抑郁多给