病案管理与护理文件的书写

1,第16章 病案管理与护理文件的书写,2,课程内容,第1节 病案管理第2节 护理文件的书写,3,第1节 病案管理,一、病案的种类二、病案管理的重要性及病案记录的要求三、病案的管理四、医疗护理文件的保管要求五、医疗护理文件的排列顺序,4,一、病案的种类,1.住院病案 分为首次住院病案和再次住院病案2.非住院病案 包括门诊病案、急诊病案、家庭病床随访病案,5,二、病案管理的重要性及病案记录的要求,提供患者的信息资料提供医疗与教学科研资料提供法律依据提供评价依据,（一）病案管理的重要性及病案记录的要求,6,一、常用医疗和护理文件的内容,病历医嘱单体温单护理记录单病室交班报告特护记录单,7,及时准确完整简要清晰,（二）病案记录的要求,8,及时：保证记录的时效性，维持最新资料。 注意：抢救后补记准确：记录内容必须在时间、内容及 可靠程度上真实、无误，无主观性。,（二）病案记录的要求,9,准确：客观测量、用词准确 不准确的记录： * 伤口大量渗出 （无具体量） * 记录的出入量是由病人或陪护提供 （病人或陪护是否能准确测量？） * 5 秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数 * 病人诉有压痛和反跳痛 （是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的）,10,完整：形式上、内容上简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点 突出，无过多修辞。 清晰：统一笔墨，字迹清晰，不得涂改剪切 一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。,11,（一）病案的保管要求 1.住院病案按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.病案必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。,三、病案的管理,12,3.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印国务院卫生行政部门规定的病历资料。4.发生医疗纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封存或启封相关病历。5.患者出院或死亡后将病案整理好送交医院病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管。,13,文件记录的保存期限 体温单、医嘱记录单、特别护理记录单 病人出院后送病案室长期保存。 病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以 备查阅。 门急诊病历档案的保存，自患者最后一次 就诊之日起不少于15年。,四、医疗护理文件的保管要求,14,四、医疗护理文件的保管要求,患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印患者的国务院卫生行政部门规定的资料。如门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、护理记录、出院记录等发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、医嘱单、护理记录单等。,15,（二）病案排列顺序,1.住院期间病历排列顺序体温单（按时间先后倒排）医嘱单（按时间先后倒排）入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单长期医嘱执行单住院病历首页门急诊病历,16,（二）病案排列顺序,2.出院病历排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单医嘱单（按时间先后顺排）长期医嘱执行单体温单（按时间先后顺排）,17,第2节 护理文件的书写,一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室交班报告六、护理病历,18,一、体 温 单,眉栏填写4042之间填写体温、脉搏、呼吸曲线的绘制底栏填写,19,用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面,一、体 温 单,20,（一）眉栏填写1.眉栏 用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号等项目。2.“日期”栏 每页第1日应填年、月、日，其余6天只填日。如在6天内遇到新的年度或月份开始，则填写年、月、日或月、日。3.“住院日数”栏 从入院当天开始填写，直至出院。4.“手术（分娩）后日数”栏 用红钢笔填写。以手术（分娩）次日为第1日，连续写至第14日止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。,21,一、体 温 单,22,（二）4042之间的填写用红钢笔在4042横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制。-入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或画一竖线“”，其下用中文书写时间。,23,体温单,24,（三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录1.体温曲线的绘制（1）体温符号：用蓝铅笔绘制于35-42之间，口温为蓝“”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”，相邻体温以蓝线相连（2）物理降温：降温半小时后需重测体温，重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连。,25,一、体温单,（3）体温不升:于35线处划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。（4）体温核实：若体温与上次温度差异较大，或与病情不符时，需重复测试，核实无误后在体温符号上用蓝笔写一小英文字母“v”。若患者拒测、外出或请假，在体温单4042之间用红钢笔填写“拒测”、“外出”或“请假”等，前后两次体温断开不相连。 （5）需密切观察体温的患者，如医嘱为“每小时测体温一次”，其中属于体温单上规定时间的照常填写，其余时间测得的体温记录在护理记录单上。,26,2.脉搏（心率）曲线的绘制（1）脉搏符号：脉率用红点“”表示，相邻脉率用红线相连。（2）脉搏短绌的绘制：心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉率和心率两曲线之间用红线填满。（3）脉搏与体温重叠：先绘制体温符号，再在其外用红笔划一红圈表示脉搏。肛温-蓝圈内画红点 O,27,3.呼吸的记录呼吸用蓝点“”表示将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再用红笔在其外划红圈“O”呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行,28,体温单,29,（四）底栏填写用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位1.血压：以mmHg为单位，记录在相应时间栏内。（1）记录方式：收缩压舒张压。（2）一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。（3）如为下肢血压应当标注。,30,（四）底栏填写2.体重：以Kg为单位，新入院应记，住院期间，每周测量1次并记录3.身高：以cm为单位，一般新入院患者当日应测量身高并记录4.尿量：以ml为单位，记前1日24h的总尿量5.大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“”，灌肠符号用“E”表示，1 2/E 4/2E6.出入量：记前一日24h的出、入总量，分子为出量，分母为入量,31,一、体温单,其他：作为机动，根据病情需要进行填写页码：用蓝钢笔逐页填写,32,体温单,1 2/E,33,一、体 温 单,34,35,二、医 嘱 单,医嘱的内容医嘱的种类医嘱的处理,36,二、医嘱单,医嘱是医生根据病人病情需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。包括： 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）,37,（一）与医嘱相关的表格 1.医嘱记录单 2.各种执行单： 服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等。,二、医嘱单,38,（二） 医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱,指自医生开写医嘱始，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱,至医生注明停止后医嘱方才失效。,有效时间在24小时以内,短时间内执行，一般只执行一次。有的需立即执行（st）有的需在限定时间内执行。,长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上,必 要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后，医嘱方才失效。临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。另需一日内连续用药数次者。,39,（三）医 嘱 的 处 理,处理的原则处理方法注意事项,40,1. 处理原则,先急后缓先临时后长期 执行者签全名 先执行，后转抄,41,2. 处理方法 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 停止医嘱 重整医嘱,42,医嘱处理的处理方法,43,长期医嘱的处理方法医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内容相一致。,44,长期医嘱,45,二、医嘱单,临时医嘱处理医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。,46,临时医嘱,47,二、医嘱单,备用医嘱的处理方法长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。,48,临时备用医嘱,49,临时备用医嘱,50,二、医嘱单,停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名,51,二、医嘱单,重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。,52,（四）注意事项对有疑问的医嘱应查询清楚后执行医嘱必须经医生签名后方为有效，一般不执行口头医嘱医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱,53,二、医嘱单,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,54,三、出入液量记录单,常用于休克、大面积烧伤、大手术后、心脏肾脏疾病、肝硬化腹水等患者,55,三、出入液量记录单,（一）记录内容1.每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。每日排出量：主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、各种引流液量及伤口渗液量等。液体以ml为单位记录。,56,三、出入液量记录单,（二）记录方法1.用蓝钢笔填写眉栏项目及页码2.出入液量记录，晨7时至19时用蓝钢笔记录，晚间19时至次晨7时用红钢笔记录3.记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录4.12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结5.记录应及时、准确，患者出院或死亡后，记录单不保存,57,四、特别护理记录单,凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须做好护理记录，以便及时、全面掌握患者情况，观察治疗或抢救后的效果。,58,四、特别护理记录单,（一）记录内容-患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、出入液量、病情动态、治疗和护理措施及效果,59,四、特别护理记录单,(二）记录方法1.用蓝钢笔填写眉栏项目2.日间（晨7时至19时）用蓝钢笔记录，夜间（19时至次晨7时）用红钢笔记录。3.及时准确地记录患者的生命体征、出入液量等。4.病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。5.12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。6.患者出院或死亡后，危重患者护理记录单应归入病案保存。,60,61,62,63,64,六、病室交班报告,是由值班护士将值班期间病室的情况及患者的病情动态变化等书写成书面交班报告。,65,（一）书写要求1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写；2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；3.日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写并签全名。4.填写时，先写床号、姓名、诊断；后报告生命体征，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况；,六、病室交班报告,66,5.对新入院、转入、手术、分娩的患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“”或“危”；6.写完完毕，注明页数并签名；,67,（二）书写顺序1.填写眉栏 用蓝钢笔填写 2.根据下列顺序，按床号先后书写（1）先写离开病室的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。（2）再写进入病室的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。（3）最后写重点病室内需重点观察及护理的患者：如手术、分娩、危重及有异常情况的患者。,六、病室交班报告,68,（三）交班内容1.出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间2.新入院及转入的患者：入科时间，病人主诉、发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等，需下一班观察及注意的事项。3.危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗、护理措施及其效果等；下一班需重点观察和注意事项。4.手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。,六、病室交班报告,69,5.产妇：胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况；自行排尿时间；新生儿性别及评分。6.老年、小儿和生活不能自理的患者：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。其他：心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项;夜间睡眠情况。,六、病室交