新生儿呼吸机相关性肺炎的预防与护理

新生儿呼吸机相关肺炎预防与护理NICU张丹凤,概 述,呼吸机相关性肺炎（ ventilator-associatedpneumonia VAP） 是指原无肺部感染的患者，机械通气（mechanicalventilation，MV）48h后至拔管后48h内出现的肺炎。是新生儿重症监护室（neonatalintensivecareunit，NICU）内医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要类型。,苏州九龙,苏州九龙,诊 断,实验室诊断,病原理学诊断,临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： (1)发热。 (2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 (3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 判断是否为肺炎 如果肺炎发生在机械通气48h后或者停机48h内，考虑VAP,VAP的诊断主要靠临床、实验室数据、影像学和病原理学。,苏州九龙,导致VAP的主要包括患儿自身因素和医源性因素,医源性因素,.肺透明膜病.免疫力低（早产、 低体重）.其他原发疾病,.机械通气时间.气管插管和吸痰次数.体位.环境.医护人员因素,VAP感染菌以G杆菌为最多，且为条件致命病菌，以铜绿假单细胞菌、肺炎克雷白杆菌、不动杆菌、大肠杆菌为主。,自身因素,苏州九龙,导致VAP的流程关系,苏州九龙,关 系,VAP发病率和胎龄、产儿体重、呼吸机使用时间的关系,预 防,1、医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。2、呼吸机使用部门应制定呼吸机使用指征、使用过程、医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程，并有相应的管理责任制。3、从事呼吸机相关工作的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。4、实行医院感染及微生物监测通报制度，早期识别医院感染的趋势，及早实行预防的有效措施。,苏州九龙,护 理,病室管理,加强医护人员感染控制教育，每月进行感染监控检测。对培养出鲍曼不动杆菌，耐甲氧西林金葡萄菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的新生儿应进行隔离。进入病房人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员洗手的依从性，在各项检查和操作前后认真洗手，减少手的带菌率，防止新生儿间的交叉感染。,苏州九龙,病房环境应保持室内空气清新、湿润，也可行层流净化，室温保持在22左右，相对湿度5060。,呼吸机管道的护理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置及时倾倒冷凝水，集水瓶内冷凝水及时做为污水清除，冷凝水应倒在含氯500mg消毒液的有盖容器中，消毒后倾倒。在离断管道、变换体位时应防止冷凝水倒流污染呼吸环路或造成患者误吸。有研究表明，呼吸机管路7d更换1次，能有效降低VAP的发生率，降低医疗费用。正确进行呼吸机及相关配件的消毒，呼吸机外壳、按钮、面板，用含氯消毒液擦拭，1次/d 。,苏州九龙,集水杯的位置,集水杯的位置,气管导管套囊的护理导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为2.7 kPa 4.0kPa。气囊压力过大，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至环死，充气不足则可导致气道漏气，使口腔分泌物、胃内容物误入气道。,苏州九龙,吸痰护理根据新生儿需要适时吸痰，减少吸痰次数，从而减少了对新生儿的机械性刺激，吸痰时严格无菌操作。吸痰时遵循先气管后口腔的原则，吸引管的外径与气管内径比小于1/2，痰液位置浅时由上向下吸引，痰液位置深时从下向上边旋转上提边吸引，动作轻柔。提倡一次性吸引，每次吸痰时间10s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征。,苏州九龙,呼吸道湿化的护理 人工气道绕过了上呼吸道，丧失了对吸入气体的加温加湿功能，影响黏液-纤毛的清除能力，同时呼吸机的治疗使气道干燥，易形成痰痂导致气道阻塞，加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。因此，临床采用湿化罐加温湿化，也可通过湿热交换器加温湿化，湿热交换器可将出气体中的水分和热量收集并保留下来，以温热和湿化吸入气体，使气道获得有效、适当的湿化而管道本身保持干燥，避免冷凝水倒流造成污染，同时对细菌有一定的过滤作用，降低了管道被细菌污染的机会。,苏州九龙,口腔护理经口气管插管新生口腔处于经常性开放状态 ,容易造成口腔黏膜干燥同时口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱 ，使大量细菌在口腔内繁殖导致口腔炎症 、 糜烂和溃疡的发生，工作中更应做好气管插管新生儿的口腔护理 ， 可用无菌棉签无菌生理盐水 、灭菌注射用水或温开水 ( 亦有 报道 建议 用 3 双氧 水 、0 .0 2 醋酸洗必泰 、 0 .5 氯维铜碘 ) 进行擦拭 ， 3次 d (齐 鲁护理 杂 志 2 0 0 8 年第 1 4 卷 第 9期)，每日可用石蜡油或食用香油涂抹口唇保护口唇粘膜。,体位护理平卧位，是引起VAP的高危因素，根据新生儿解剖特点，贲门发育不完全，平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。为有效预防VAP的发生，可将床头抬高30度40度。,苏州九龙,缩短插管时间 通气时间越长，发生VAP的危险性越高。不同天数的细菌阳性率比较，差异有极显著性，说明细菌阳性率随着通气天数的增加而增加。因此，应积极治疗原发病，尽量缩短机械通气的时间。,苏州九龙,增强免疫力,加强营养及支持疗法保证足够的热量，对早产儿及重症感染者酌情使用丙种球蛋白、白蛋白及血浆，以提高机体抵抗能力。研究发现对重症VAP（上