血脂异常的防治

血脂异常防治中国成人血脂异常防治指南,中国成人血脂异常防治指南,中国成人血脂异常防治指南于2007年5月由人民卫生出版社出版发行,制订血脂异常防治指南的背景,1997年提出血脂异常防治建议至今国内外关于血脂异常的研究取得很大进展心血管病已成为我国人群第一位死亡原因近20余年我国人群冠心病和缺血性脑卒中发病率和死亡率逐步上升我国队列研究表明，血清TC和LDL-C升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素,制订血脂异常防治指南的背景,2002年调查我国居民血脂异常现患率达18.6%。据此测算我国每年将新增加血脂异常1000万人，估计2006年血脂异常人数已达2亿，每5个成人中就有1人是血脂异常者。高胆固醇血症患病率为2.9%，估计2006年全国有高胆固醇血症患者近3000万。血胆固醇水平城市高于农村。,中国人群高胆固醇血症的患病率,王陇德主编中国居民营养与健康状况调查之一2002综合报告2005,降脂治疗达标情况,第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究,血脂检测项目,血脂的基本检测项目:总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),血脂检测计量单位,血脂项目测定数值的法定计量单位为mmol/L，许多单位仍沿用mg/dl，其转换系数如下： TC、HDL-C、LDL-C： mg/dl 0.0259 = mmol/L TG： mg/dl 0.0113 = mmol/L,血脂检测及其临床意义,LDL是致动脉粥样硬化的主要危险因素HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而具致动脉粥样硬化作用,血脂异常的临床分型,血脂异常的检出,利用常规健康体检、日常诊疗等 检测频率：20岁以上者：至少每5年测量一次空腹血脂40岁以上男性和绝经期后女性:每年进行血脂检查缺血性心血管病及其高危人群:每3-6个月测定一次血脂因缺血性心血管病住院治疗的患者:入院时或24小时内检测血脂,血脂检测的重点对象,已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者、冠心病或动脉粥样硬化病家族史者尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者有皮肤黄色瘤者有家族性高脂血症者,血脂异常分层标准,血脂异常危险分层,危险因素,高血压吸烟低HDL-C肥胖（BMI28Kg/m2）早发缺血性心血管病家族史指一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时15%。,冠心病等危症,以下属于等危症：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化缺血性脑卒中周围动脉疾病腹主动脉瘤症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病有多重危险因素者，其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已患冠心病者，发生心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%,代谢综合征,诊断标准: 在2004年CDS建议基础上，对代谢综合征 的组分量化指标修订如下: 具备以下三项或三项以上: 腹部肥胖：腰围男性90cm, 女性85cm 血TG 1.70mmol/L (150mg/dl) 血HDL-C 80岁）患者（女性多见）; 体质瘦弱; 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）; 合用多种药物，尤其上述者; 围手术期; 饮食大量西柚汁、酗酒。,应用他汀类的注意事项（5）,在他汀类治疗期间，定期监测肝酶ALT、AST和CK。转氨酶轻度升高（-3ULN），可在监测下继续谨慎用药。无症状的轻度CK升高较常见，应排除其他原因如运动和体力劳动。,应用他汀类的注意事项（6）,出现肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检测CK；当患者有肌肉疼痛或触压痛，CK高于10ULN，应立即停止他汀治疗；CK不升高或轻中度升高，应进行随访，每周检测CK水平；若连续检测CK有进行性升高，可适当减少药物剂量或暂时停药。他汀类药忌用于孕妇。,他汀类总评价,他汀治疗在降低高危患者的主要冠脉事件、冠脉手术和中风的发生率的疗效十分肯定。但目前，许多高危患者尚未或充分接受他汀的治疗。因此，应该积极在临床上推广他汀类药物合理使用。他汀类随剂量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反应也会增多。因此，不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。在积极推广应用他汀的同时，要严格监测,安全使用。东方人合适剂量或药代学可能与西方人有所不同，要继续探索不同他汀在国人中最合适的治疗剂量，兼顾疗效和安全性。,贝特类作用机制,亦称苯氧芳酸类药物，通过激活过氧化物酶体增生物活化受体（PPAR），刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoAI和apoAII基因的表达，以及抑制apoCIII基因的表达，增强LPL的脂解活性，减少血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变。,贝特类降脂药,临床上可供选择的贝特类药物非诺贝特 0.1g，3次/d苯扎贝特 0.2g, 3次/d吉非贝齐 0.6g，2次/d,贝特类药物平均可使TC降低6%15%LDL-C降低5%20%甘油三酯降低20%-50%HDL-C升高10%-20%,适应症高甘油三酯血症TG升高为主的混合型高脂血症低HDL-C血症。,贝特类的常见副作用,主要有消化不良、胆石症等也可引起肝酶升高和肌病绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。,烟 酸,烟酸属B簇维生素, 当用量超过作为维生素作用的剂量时, 可有明显的降脂作用。其机制尚不十分明确, 可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成及分泌有关。还可增加apoAI和apoAII的合成。,烟酸的应用与药效,烟酸缓释片常用量为1-2g, 1次/d 一般临床上建议开始用量0.375-0.5g4周后增量至1g/d逐渐增至最大剂量2g/d睡前服用,TC降低5%-20%LDL-C降低5%-25%TG降低20%-50%HDL-C升高15%-35%,适用于：高甘油三酯血症低HDL-C血症TG升高为主的混合型高脂血症,烟酸的常见副作用,颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸 （或痛风）、上消化道不适等 绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症 缓释型制剂的不良反应轻，易耐受,胆酸螯合剂,主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合, 因而阻碍胆酸的肠肝循环, 促进胆酸随大便排出体外, 阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速LDL受体从血浆中摄取LDL，结果使血浆LDL-C水平降低。,胆酸螯合剂降脂药,常用的胆酸螯合剂考来烯胺 每日4-16g，分三次服用考来替泊 每日5-20g，分三次服用,常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。绝对禁忌证：异常脂蛋白血症 TG4.52mmol/L(400mg/dl)相对禁忌证为TG2.26mmol(200mg/dl),TC降低15%-20%LDL-C降低15%-30%HDL-C升高3%-5%对TG无降低作用甚或稍有升高,胆固醇吸收抑制剂,胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。,胆固醇吸收抑制剂的应用（1）,依折麦布常用剂量为10mg/d使LDL-C约降低18%与他汀类合用对LDL-C, HDL-C 和TG 的作用进一步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用安全性和耐受性良好。,胆固醇吸收抑制剂的应用（2）,最常见的不良反应为头痛和恶心肌酸激酶和肝酶升高超过3ULN以上的情况仅见于极少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55%,故二者不宜同时服用,必须合用时须在服考来烯胺前2小时或后4小时服此药。环孢素可增高此药的血浓度。,其他调脂药（1）,普罗布考,通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代谢。,可使黄色瘤减轻或消退动脉粥样硬化病变减轻,血浆TC降低20%-25%LDL-C降低5%-15%HDL-C降低25%,其他调脂药（2）,主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。,-3脂肪酸,降低 TG 轻度升高HDL-C 对TC和LDL-C无影响,用量为2-4g/d时，可使TG下降25%-30%。,调脂药物的联合应用（1）,他汀类与依折麦布联合应用依折麦布与低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀发生不良反应的风险。可使降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72%。依折麦布副作用小，合用并不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解等不良反应，且耐受性好。因此，在大剂量他汀仍不能达标时，加用依折麦布为当前的最佳选择。,调脂药物的联合应用（2）,他汀类与贝特类联合应用 适用于混合型高脂血症患者，可明显改善糖尿病和代谢综合征时的血脂异常谱。,小剂量开始，晨服贝特，晚服他汀。密切监测有无肌痛、肌无力等症状和肝酶及肌酶，如无不良反应，可逐步增加剂量。,慎用：老年女性肝肾疾病甲状腺机能减退,由于两类药物均有潜在损伤肝功能、发生肌炎和肌病的危险，合用时不良反应发生的可能性增多，故应高度重视其安全性。,调脂药物的联合应用（3）,他汀类与烟酸类联合应用 可显著升高HDL-C，而不发生严重的不良反应。缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的疗效确切、安全，更利于血脂全面达标。,有6因皮肤潮红难以耐受而停药目前并未发现合用后增加肌病和肝脏毒性的发生由于烟酸会增加他汀的生物利用度，故需要监测肝酶和CK、血糖及肌病症状注意烟酸可升高血糖,调脂药物的联合应用（4）,他汀类与胆酸螯合剂联合应用两药合用协同降低血清LDL-C水平延缓动脉粥样硬化的发生和发展减少CHD事件的发生不增加其各自的副作用可减少用药剂量。,由于胆酸螯合剂服用不便，故此种联合方案仅用于其他治疗无效或不能耐受时。,调脂药物的联合应用（5）,他汀类与-3脂肪酸联合应用可用于混合型高脂血症，并不会增加各自的不良反应。注意:大剂量-3多不饱和脂肪酸可能有增加出血的危险在糖尿病和肥胖患者中增加了热卡摄入,降脂疗效监测,饮食与非药物治疗36个月后复查血脂水平:如能达到要求即继续治疗每6个月至1年复查一次如持续达到要求，每年复查一次药物治疗开始后48周复查血脂:如能达到目标值，逐步改为每612个月复查一次如开始治疗36个月复查仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经48周后复查达标后延长为每612个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。,特殊人群血脂异常控制（1）,糖尿病伴血脂紊乱 LDL-C作为首要治疗目标，其目标水平依心血管疾病危险程度而定。 DM伴心血管病患者为极高危状态。不论基线LDL-C水平，均提倡采用他汀类治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L (80 mg/dL)以下或较基线状态降低30%40%。 大多数DM患者即使无明确的冠心病,也应视为高危状态。治疗目标为LDL-C2.59mmol/L(100mg/dl)。治疗首选用他汀。 无心血管病的糖尿病人其基线LDL-C2.59mmol/L (100 mg/dl)时, 是否选用降LDL-C药必须依临床情况判断。 他汀类使用有禁忌者，可用胆酸螯合剂或胆固醇吸收抑制剂。,特殊人群血脂异常控制（2）,代谢综合征伴血脂紊乱按危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施低度危险：坚持生活方式治疗。如仍LDL-C4.92mmol/L (190mg/dl),加用药物治疗，治疗目标为LDL-C4.14mmol/L (160mg/dl)。中度危险：基线LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)者生活方式治疗, 必要时加用药物治疗；如LDL-C4.14 mmol/L (160mg/dl), 生活方式治疗同时加用药物治疗。治疗目标为3.37mmol/L (130mg/dl)。高度危险：生活方式治疗加降LDL-C药物。基线LDL-C2.59mmol/L (100mg/dl)者即用降脂药物；治疗目标为2.59mmol/L (100mg/dl)，如属于极高危，治疗目标为2.07mmol/L (80mg/dl)。,特殊人群血脂异常控制（3）,急性冠脉综合征时的降脂治疗 因急性冠脉综合征或行冠脉介入手术收住院治疗的患者，应在住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。 急性冠脉综合征属于极高危，无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。 原已服用降脂药物者, 发生急性冠脉综合征时不必中止降脂治疗,除非出现禁忌证。 急性冠脉综合征时，他汀类药物的强度可以较大，如无安全性方面的不利因素,可使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl),或在原有基线上降低40%以上,特殊人群血脂异常控制（4）,重度的高胆固醇血症 如空腹血清TC7.76mmol/L(300mg/dl)或LDL-C5.2 mmol/L（200mg/dl），这种情况常见于明显基因异常者，如单基因型家族性高胆固醇血症(FH)、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。对此无论患者是否有CHD或危险因素，都应积极进行治疗。 对于FH患者，能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考。对严重的高胆固醇血症患者，也可考虑联合用药措施如他汀类加普罗布考、或胆酸螯合剂，依折麦布、烟酸、贝特类等，以达到治疗的目标值。,特殊人群血脂异常控制（5）,低HDL-C血症 对于单纯低HDL-C的个体，应首先采用改善生活方式措施。 对低HDL-C的低危LDL-C患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗（低危LDL-C定义为LDL-C低于现有临床指南所推荐的药物治疗界限）。对低HDL-C而高危者，宜用他汀合并烟酸或