抑郁症与强迫症

左洛复,出身名门专治不开心,什么是抑郁症？,如何识别、治疗双心疾病？,病患隐藏在心内科哪里？,心内科为什么要首选左洛复？,左洛复,提纲,5,2,1,3,4,Stick the logo& Type your reportings name,抑郁症,抑郁是一种负性，不愉快的情绪体验；抑郁症是以情绪低落，活动能力减退，以及思维迟缓为主要特征的一类精神障碍，病程至少两周,病因（神经递质假说与调节情绪有关的神经递质如：DA、NE、5-HT）,典型抑郁表现概括为“三低”，即情绪低落，思维迟缓和意志消沉。,4,疾病负担重,预测2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担。抑郁症仍是精神疾病负担中的最重要问题（47%）,心内科患者画像,心脏内科： 抑郁躯体化患者（无病呻吟型）多处就诊、做过多种检查后无法明确病因的患者：心悸、 心动过速、胸闷、胸痛、浑身不适、紧张、睡眠差、专科检查无阳性征 PCI介入手术、起搏器安装等术后患者（对于外来设备安全性过度担忧）（受双重打击型）,3,围绝经期女性患者（体内激素水平紊乱）,抑郁症疗效的评估工具,6,Dejesus RS, et al. Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1395-402.Trivedi MH, et al. Psychol Med. 2004;34(1):73-82.Trivedi MH. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004;6(Suppl 1):12-6.,DSM-IV：美国精神疾病诊断与统计手册第4版,他评工具汉密尔顿抑郁量表HAM-D317或 21个条目，冗长临床治愈： 7蒙哥马利抑郁量表(MADRS)310个条目，常用于抗抑郁剂的药物临床试验临床治愈： 10,自评工具病人健康问卷-9 (PHQ-9)1基于DSM-IV 诊断标准的9个条目，患者自评临床治愈： 5QIDS-SR2 16个条目，实用患者自评(另有临床医师评估版本QIDS-C)临床治愈：QIDS-SR 6(QIDS-C 5),DSM-5推荐使用PHQ-9自评量表评估抑郁的严重程度,7,/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures,Online Assessment Measures,PHQ-9量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准,8,PHQ9量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围027分,Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13. 徐勇, 等. 上海精神医学. 2007, 19(5):257-259, 276,总分= + + +,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,随着PHQ-9抑郁严重度加重，SF-20的6个亚量表功能状态大幅下降,有研究显示，PHQ-9量表在国外抑郁识别中具有良好的信效度,9,一项PHQ-9量表信度和效度分析研究，分别纳入美国PHQ基层医疗研究中8个基层医疗诊所的3000例18岁患者，及PHQ妇产科研究中7个妇产科诊所的3000例18岁患者，采用SF-20健康量表评估结构效度，PHQ-9识别后48小时内，心理健康专家对PHQ基层医疗研究中的580例患者进行电话访谈，以评估校标效度,Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001; 16(9): 606-613.,以心理健康专家电话访谈为校标，PHQ-910的灵敏度为88%，特异度为88%,PHQ基层医疗研究中Cronbach系数：0.89PHQ妇产科研究中Cronbach系数：0.86,患者自测PHQ-9及48小时内心理健康专家进行电话访谈两次测定的相关系数为0.84,PHQ-9量表具有良好的内部一致性,PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性,有研究显示， PHQ-9量表在中国抑郁识别中同样具有良好的信效度,一项检查PHQ-9量表在中国初级保健机构中筛查抑郁的信度和效度的研究，纳入杭州100家初级保健诊所的2639例18岁以上的患者，应用PHQ-9量表进行筛查；2周后，其中280例患者进行定式精神检查(SCID)抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表(HRSD)及PHQ-9量表评定，统计分析PHQ-9的信度效度,Chen S, et al. Asia Pac Psychiatry. 2013 Jun;5(2):61-8,10,PHQ-9量表具有良好的内部一致性：Cronbach系数：0.89成人和老年患者的Cronbach系数分别为：0.89、0.91表明PHQ-9有较好的内部一致性PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性：各条目及总分的先后两次测定的相关系数为0.67-0.79，均有显著的统计学意义(P=0.01),PHQ-9总分与HRSD评分正相关：PHQ-9和HRSD之间的Pearson相关系数为0.54(P0.001)，显示这两个量表间的正相关性为中等强度以SCID作为校标，PHQ-910的灵敏度为87%，特异度为81%,信度,效度,PHQ-9简单实用，且具有双重作用,11,仅9个条目，只有很多量表一半长，却有相似的信效度1严格符合DSM-IV的9条症状学标准，使它区别于其他量表，有双重作用，既可以作为筛查也可以评估抑郁严重程度1PHQ-9等自评量表对医生的培训要求更少，节省医生时间，更适合在临床实践中常规使用2,Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.Duffy FF, et al. Psychiatr Serv. 2008;59(10):1148-54.,选择PHQ-9对患者进行测评的意义,12,提供量化指标：就像高血压患者测量血压或心脏疾病的患者测量心电图PHQ-9可以被考虑为类似实验室检查的工具，用于测量抑郁的程度及评估治疗的改善状况帮助临床决策：就像血糖，是医生判断糖尿病患者疾病控制情况和调节治疗方案的入口PHQ-9可以对抑郁患者和他们的医生起到同样的作用,Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.,初始阶段：PHQ-9量表的评分规则及治疗建议,Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.,13,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,2010版APA指南：选用抗抑郁剂时,14,循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点(如：半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况,2010版APA指南强调选择抗抑郁剂时需综合考虑,15,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,患者的偏好既往治疗反应相对的有效性及效果 安全性、耐受性及预期副作用共患精神疾病及躯体疾病潜在的药物相互作用半衰期费用,AHA推荐对抑郁伴冠心病患者筛查抑郁以进行二级预防和减少风险,Smith SC Jr, et al. Circulation. 2011;124(22):2458-73.,对于近期有冠状动脉旁路移植手术或心梗患者，若患者已开始个案管理，则在与其初级护理医师和心理健康专家的合作下进行抑郁的筛查是合理的,AHA：American Heart Association，美国心脏病协会ACCF：American College of Cardiology Foundation，美国心脏病学院基金会,16,Glassman AH, et al. JAMA. 2002; 288(6): 701-9.,ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂；PR：p-r间期；QRS：QRS 波；QTc：QT间期； VPC：室性早搏复合波；CGI-I：临床总体印象改善量表; *STDHART: Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. 舍曲林治疗急性心梗或不稳定心绞痛伴发抑郁,左洛复具有高等级的心血管安全性循证证据(SADHART*研究),17,研究方法随机、双盲、多中心研究，持续24周纳入369例伴有急性心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者大多数患者有2个以上心血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟)所有患者都接受了心血管药物治疗，两个治疗组平均合并用药11种，其中包括5种心血管药物(左洛复组合用阿司匹林91、他汀类85、受体阻断剂78、硝酸盐类66、ACEI 53%)舍曲林平均剂量：68.8 40.1mg/d,研究结果主要终点：左室射血分数的变化左洛复组与安慰剂组没有统计学差异左洛复对其他心脏功能指标的影响(心率、血压、PR间期、QRS时间，QTc、VPC等) 与安慰剂没有统计学差异左洛复组的严重心血管事件的发生次数少于安慰剂组左洛复组CGI-I有效率高于安慰剂组，差异有统计学意义,左洛复优势1：广谱,适应症广谱适用人群广谱 -儿童青少年、成年、老人 -学生、工作人群、女性,左洛复优势2：强效,左洛复优势3：安全,药物相互作用少-左洛复对P450酶的影响小,其他-舍曲林对催乳素水平影响小-舍曲林对患者体重影响小-舍曲林对患者的警觉性影响小,特殊人群用药-儿童、青少年、老年人、肾功能