心肌梗死的诊断和护理

急性心梗的诊断和护理,心血管科 黄婷婷,教学要求,心肌梗死的定义及病因心肌梗死的临床表现、心电图特点心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断 并发症、诊断要点心肌梗死的治疗心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据，健康指导及预后,定义,是急性心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 本病男性多于女性，男:女之比约为25:1。40岁以上占绝大多数。冬春两季发病较多，北方地区较南方地区为多。其发病的危险因素有原发性高血压高脂血症糖尿病吸烟等。,病因和发病机制,基本病因（冠脉硬化、痉挛等） 冠脉管腔严重狭窄、心肌供血不足冠脉血栓、粥斑破溃、痉挛休克、脱水、出血、手术、心律失常 饱餐重体力活动、激动、血压上升 6-12Am用力排便 冠脉血供急剧减少或中断 心肌严重而持久地急性缺血 AMI（完全愈合约需6-8周）,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,急性心肌梗死(acute myocardial infarction),临床表现,与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关。,先 兆,以下情况高度提示近期内有发生心肌梗死的可能：多数在病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、心绞痛等前驱症状；心绞痛发作较前频、重、久、疗效差；疼痛时伴恶心、呕吐、大汗、心动过速，或伴心衰、严重心律失常、血压大幅波动等疼痛发作时ECG示ST段一过性明显抬高或压低、T波倒置或提高。,急性心肌梗死(acute myocardial infarction),急性心肌梗死(acute myocardial infarction),症状疼痛：为最早出现的最突出的症状。多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但诱因多不明显 ,且常发生于安静时,程度更剧烈，呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间较长,可达数小时或更长,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧 ,或有濒死感；部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊；少数患者无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。,症 状,全身症状 出现发热、心动过速、WBC升高、ESR增快等。其特点为：（1）疼痛发生后24-48小时出现；（2）程度与梗死范围呈正相关；（3）持续约一周；（4）体温一般在38左右。胃肠道症状 尤其以下壁心梗比较多见，表现为恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆等。,急性心肌梗死(acute myocardial infarction),三大急性并发症,1、心律失常占75-95；发生时间：多在起病1-2周内，尤其24小时内最多见；类型：以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，表现为高危室早（频发、成对出现、多源性、短阵室速、R on T心室颤动），也有表现为AVB；后果：室颤、完全性AVB房室传导阻滞（多见于下壁）。,急性心肌梗死(acute myocardial infarction),三大急性并发症,2、低血压和休克占20；主要为心源性；为广泛性心肌坏死（40）所致。,急性心肌梗死(acute myocardial infarction),三大急性并发症,3、心力衰竭占32-48；主要是急性左心衰竭；可在病初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。,急性心肌梗死(acute myocardial infarction),其它并发症,1、乳头肌功能失调或断裂 占502、心脏破裂 少见，多出现在起病一周内。3、栓塞 16，可致脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞，多出现在起病后12周内。4、室壁瘤 520。5、心肌梗死后综合征 10，于起病后数周至数月出现，反复发作，可能为机体对坏死物质的过敏反应。,急性心肌梗死(acute myocardial infarction),急性心肌梗死特征ECG,心电图 急性透壁性心肌梗死的心电图常有特征性改变及动画演变过程。()特征性改变 急性期可见异常深而宽的Q波（反应心肌坏死），ST段呈弓背向上明显抬高（反应心肌损伤）及T波倒置（反应心肌缺血）。()动态性演变 急性心肌梗死的心电图演变过程为抬高的ST段可在数日至两周内逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈深冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立；Q波大多永久存在。此外,可根据特征性心电图改变的导联数来进行心肌梗死的定位诊断。,心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,(3)心肌梗死定位,损伤区：ST段弓背向上抬高 坏死区：宽而深的Q波 缺血区：T波倒置,特征性改变动态演变定位,心肌梗死,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,实验室和其他检查,心肌坏死标记物,常用心肌坏死标记物的特点,急性心肌梗死(acute myocardial infarction),以往沿用多年的心肌酶测定，其特异性及敏感性均不如上述心肌坏死标记物，但有一定的参考价值。,新的 A M I 诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,时间 = 心肌时间 = 生命,保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症,AMI治疗原则,AMI治疗要点,、一般休息()休息 急性期需卧床1周，保持环境安静。()吸氧 间断或持续吸氧23天，重者可以给面罩给氧。()监测 入冠心病监护室行心电图、血压、呼吸等监测35天，有血流动力改变者可行漂浮导管作肺毛细血管楔嵌压和静脉监测。、解除疼痛 尽快解除病人疼痛。常用药物有：哌替啶、吗啡、硝酸甘油或硝酸异山梨酯。严重者可行亚冬眠治疗即哌替啶与异丙嗪（非那根）合用。,AMI治疗要点,、再灌注心肌 为防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，应尽早使闭塞的冠状动脉再通，使心肌得到再灌。()溶栓疗法 在起病6小时内使用纤溶酶原激活冠脉内的血栓，使闭塞的冠状动脉再通。常用药物有：尿激酶。静脉给药：150万U加100ml0.9%NS/30分钟内静滴完。溶栓指征：持续性胸痛大于30分钟硝酸甘油不缓解；相邻2个或更多导联ST段抬高；心肌酶谱升高。,溶栓疗法,绝对禁忌症既往出血性脑卒中史3个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件（不包括3小时内）颅内肿瘤活动性出血，或出血素质（不包括月经来潮）可疑主动脉夹层脑血管结构异常3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤,溶栓疗法,相对禁忌症入院时严重且未控制的高血压(180/110 mmHg)或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向近期（24周）创伤史；近期（3周）外科大手术；持续20min心肺复苏近期曾有不能压迫的血管穿刺妊娠或活动性消化性溃疡,AMI治疗要点,（2）直接经皮冠脉介入（PCI）溶栓后的下列情况可行补救性PCI：高危病人血流动力学不稳定者持续性胸痛不能缓解者（3）CABG,STEMI的再灌注治疗方式,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,AMI治疗要点,、消除心律失常 心肌梗死后的室性心律失常常常引起猝死，必须及时消除。首先选用利多卡因50100mg静注，必要时可510min后重复，直至室性期前收缩控制或总量达300 mg，而后应以13mg/min静注维持4872小时。发生心室颤动时，应立即行非同步直流复律。发生二度或三度房室传导阻滞，心室率缓慢时，应尽早使用经静脉右心室心内膜治疗。、控制休克：急性心肌死后的休克属心源性，亦可伴有外周血管舒缩障碍或血容量不足。其治疗应采用升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒。,AMI治疗要点,、治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰，除应用吗啡、利尿剂外，应选用血管扩张剂减轻左心室前、后负荷。注意梗死发生后24小时内慎用洋地黄类药物、有右心室梗死者慎用利尿剂。、其他治疗()抗凝疗法目前临床亦选用肝素钙或低分子量肝素。抗血小板聚集的药物常用阿司匹林，每日150300mg.,AMI治疗要点,对有出血倾向者、活动性溃疡病、新近手术而创面未愈合者、血压过高及严重肝肾功能不全者禁用抗凝治疗。()受体阻滞剂、钙通道阻滞剂常用药物有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、美托洛尔。()极化液疗法用氯化钾1.5g、普通胰岛素812u，加入10%葡萄糖液500ml内静滴，次/日，714日为一疗程。此法对恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常。对伴有二度以上房室传导阻滞者禁用。,AMI护理问题及措施,、疼痛（）休息 包括脑力及体力休息。应绝对卧床，保持环境安静，限制探视。告知病人及家属绝对卧床的目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。（）给氧 间断或持续吸氧, 以增加心肌供氧。（）心理护理（）遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛；给予硝酸甘油或硝酸异山梨脂，烦躁不安者可肌注地西泮，并询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无复呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。,AMI护理问题及措施,（5）溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道，保持输液通畅。心肌梗死不足6小时的病人，可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：1.胸痛2小时内基本消失。2.心电图抬高的ST段于2小时内回降50%。3.2小时内出现再灌注性心律失常。4.血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。,AMI护理问题及措施,、活动无耐力指导病人进行康复训练第1周内：前3天绝对卧床休息，第4天起可进行关节运动，坐位洗漱餐、床上静坐，床边使用坐便器。第2周：坐椅子上就餐、洗漱等第3周：在帮助下洗澡、上厕所、试着上下一层楼梯。第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行P或。,AMI护理问题及措施,、有便秘的危险（）评估病人排便状况 如排便次数、形状、排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应床上排便等。（）心理疏导 （）指导病人采取通便措施,AMI护理问题及措施,、潜在并发症 心律失常 监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。、潜在并发症 心力衰竭急性心肌梗死的病人最初几天甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是左心衰竭，应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咯痰、尿少等表现，听诊肺部有无湿性啰音，避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可增加心脏负担的因素；一旦发生，则按心力衰竭进行护理。,AMI其它护理问题,、性生活型态改变 与心肌缺血导致活动耐力下降、缺乏性知识教育有关。2、生活自理缺陷 与医源性限制，需要绝对卧床休息有关。3、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感、处于监护室的陌生环境有关。4、焦虑 与担心疾病预后以及疾病造成生活上的种种限制有关。5、潜在并发症 心源性休克,AMI保健指导,、调整生活方式：低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；戒烟酒；克服急噪、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定期复查等。、告诉家属，病人生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，家属应给病人创造一个良好的身心休养环境。,AMI保健指导,、坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用。如受体阻滞剂与钙通道阻滞剂使用时有过度抑制心脏的危险，应密切注意脉搏，发生心动过缓时应暂停服药并到医院就诊。外出时随身携带硝酸甘油以应急；在家中，硝酸甘油应放在易取之处，用后放回原处，家人也应知道药物的位置，以便需要时能及时找到。此外，硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶中，个月更换次，以防药物受潮、变质而失效。,AMI保健指导,、定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。、告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。、嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应即由家属护送到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。,基础,一