drugsforCHF

Review,1.Which basic effects have anti-arrhythmic drugs?2.Why do anti-arrhythmic drugs can cause arrhythmia too?3.Which drug can be used as the first-selected drug for following arrhythmias?1) sinus tachycardia (窦性心动过速)2) paroxysmal supraventricular tachycardia (阵发性室上性心动过速)3) premature ventricualr contraction (室性早搏)4) tachycardiac arrhythmia caused by cardiac glycosides poisoning (强心甙中毒性过速型心律失常),Chapter 22 Drugs for Congestive Heart Failure (抗心功不全药),Department of pharmacology 辛志伟,PROBLEMS,1. Which kinds have drugs for CHF?2.How to cause their effects each kind of drugs for CHF?3.Which effects, usages and adverse effects have cardiac glycosides? 4. How to prevent and cure poisoned by cardiac glycosides?,Purpose and Requirement,To master：effects, usage and adverse effects of cardiac glycosides.To be familiar with：effects of ACEI, diuretics and -R blockers in treatment of CFH.To know：application of other drugs for CFH.Professional english words： 充血性(慢性)心力衰竭 congestive heart failure, chronic heart failure, CHF 强心苷 cardiac glycosides；地高辛 digoxin,Sect.1 Introduction,. Concept： 慢性(充血性)心力衰竭(chronic or congestive heart failure，CHF)：是由多种原因引起的心输量绝对或相对减少，不能满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态或临床综合征。. The pathophysiology of CHF1.心肌结构与功能的变化1）结构变化：心肌细胞凋亡增加，心肌组织纤维化 重构；顺应性降低。,Fig.,概述2,2）功能变化：收缩力下降；心率加快；前后负荷加重；耗氧量增加。2.神经内分泌变化1）交感神经张力增加：血中NA含量增加，但窦弓及心内压力感受器的敏感性下降。心肌1受体下调，且与Gs蛋白脱偶联。2）RAAS活性增加3）加压素(AVP)增多：收缩血管4）内皮素(ET)增多：收缩血管、心室重构5）肿瘤坏死因子(TNF-)增多：负性肌力作用6）心房钠尿肽(ANP)浓度升高：舒张血管、减少水钠潴留。但已不足以对抗被激活的RAAS的作用。7）内皮细胞松驰因子(EDRF,即NO)释放减少：扩血管、抗细胞生长，逆转心血管重构。,() Therapeutic principle：治疗基本病因，消除诱因；增加心肌收缩力；减轻心脏负荷；防止或逆转心血管重构，改善心脏舒缩功能。() Therapeutic drugs for CHF1.增强心肌收缩力：正性肌力药2.减轻心脏负荷：扩血管药、利尿药3.防治心功能恶化药 1)逆转心血管重构：ACEIs、ARBs 2)拮抗交感神经兴奋性：受体阻断药,. therapeutic principle and therapeutic drugs for CHF,Sect.2 drugs used usually,. Inotropic agents () Cardiac glycosides (强心甙类)：Source：来自植物(洋地黄、羊角拗、冰凉花、万年青、夹竹桃等)Chemistry： 1.结构： 2.组成：苷元(甾核+不饱和内酯环)+糖 3.必须基团：C3上位羟基 C14上位羟基； C17上型不饱和内酯环,Fig.,Physiological disposition and classification 各强心甙因甾核上羟基数不同，故脂溶性不同，体内过程也不同。,Effects and usages1. Pharmacologic action：1）the effects on heart：（1）正性肌力作用：Mechanism of action：与心肌细胞强心甙受体结合，抑制Na+-K+-ATPase，增加胞内 Ca2+浓度,Fig.,常用药3,Features：使心肌收缩更有力、更敏捷：缩短收缩期，延长舒张期增加衰竭心脏的心输出量降低衰竭心脏的耗氧量（决定心肌耗氧量的主要因素有三：收缩力、心率、室壁张力）：见后表以上特点是一般正性肌力药所不具备的，也是强心甙治疗心功不全的重要药理依据。,Tab.,常用药4,（2）负性频率作用：即降低窦性心率作用。Mechanism of action： 继发于正性肌力作用 交感神经张力 增敏窦弓及心内压力感受器 迷走神经张力 兴奋迷走中枢心率,常用药5,（3）对心肌电生理的影响：Mechanism of action：直接抑制Na+-K+-ATPase 胞内失钾 兴奋迷走神经(K+外流；Ca2+内流)该影响随剂量高低、组织不同、病变情况不同而异。Results：,常用药6,2）the effects on blood vessels：（1）正常时：直接收缩血管(下肢、肠系膜、冠脉)外周阻力（2）心衰时：反射性降低交感神经张力外周阻力3）the effects on nervous system：治疗量影响不大，兴奋交感神经中枢：快速型心律失常大量或中毒时明 兴奋迷走神经中枢：缓慢型心律失常显兴奋CTZ：恶心、呕吐兴奋CNS：精神、行为失常，谵妄、 惊厥,常用药7,4）the effects on kidney：正性肌力作用肾血流量肾小球滤过率抑制肾小管Na+-K+-ATPase Na+重吸收,利尿,常用药8,2.Usages：1）CHF (慢性心功能不全) 原则上强心甙对各种原因引起的心衰（只要有心肌收缩力的下降）均有一定疗效，但病因不同，疗效也不同。,常用药9,2）Some arrhythmias （1）心房纤颤（2）心房扑动（3）阵发性室上性心动过速（已少用）用药目的： 不是为了转复律，而是利用其负性传导作用，降低室率，改善心室泵血功能。,常用药10,Adverse effects 因本类药安全范围小，一般治疗量已达中毒量的60%，且个体差异大，故主要是毒性反应。Appearance：1.Gastrointestinal reaction (早期反应)：厌食、 恶心、呕吐、腹泻等Reason：兴奋CTZ,常用药11,2.NS reaction：头晕、头痛、失眠、谵妄、视觉障碍（黄视、绿视、视力模糊）特异性症状，为中毒先兆，可作为停药指征之一。3.Heart reaction (严重毒性)：各种心律失常。其中室性早搏和房室传导阻滞最常见，窦性心动过缓、频发的室性早搏是停药指征之一。,常用药12,Prevention and cure measures,1.避免和纠正诱发因素：1）电解质紊乱：低血钾、高血钙、低血镁2）老年、肾功不良者慎用3）心肌缺氧时慎用2.掌握好停药指征：1）频发的室性早搏、窦性心动过缓2）视觉障碍（尤其是色觉障碍）3.有条件时实施血药浓度监测4.治疗：1）心律失常的治疗：（1）快速型：补钾（有严重房室传导阻滞者除外）；用苯妥英钠或利多卡因（2）缓慢型：用阿托品,常用药13,2）其它：地高辛抗体Fab片段；活性炭（吸附地高辛）；消胆胺（络合洋地黄毒苷）,常用药14,The method for administration1.传统用法：分二步给药1）先给全效量：（即可充分发挥疗效，又不出 现毒性的量）（1）缓给法：34天内给足全效量，适于轻症 、慢性病人。多用地高辛或洋地黄毒甙。（2）速给法：24小时内给足全效量，适于重症 、急性病人，且两周内未用过强心甙者。 多用速效类。,常用药15,达全效量的标志： 心率每分钟7080次；呼吸困难减轻、紫绀消失、肺部湿罗音减退、尿量增加、水肿消退、肝脾缩小、心衰的其它症状体征得到明显改善。2）再给维持量：每天给予。急性者心功好转后即停；慢性者病情消除后23月停。,常用药16,2.地高辛恒定给药法：每日给维持量（0.250.375mg），一周达稳态治疗血药浓度。适于轻症、慢性病人。优点：疗效与传统给药法相当，而中毒发生率则明显低于传统给药法。,常用药17,() other inotropic agents,受体激动药：Mechanism of action:Evaluation: 过去用于治疗严重心衰(作短时用药)，虽能改善症状，但却增加死亡率，故现已不作为常规治疗CHF药。Drugs can be used: 普瑞特罗、吡布特罗、扎莫特罗、多巴酚丁胺、异布帕明等,Fig.,常用药18,2.磷酸二酯酶抑制药：Mechanism of action：Evaluation: 米力农用于治疗严重CHF(短期静注)，虽可改善心功，缓解症状，提高运动耐量，但同样增加病死率；维司力农在60mg/日时，则可降低病死率，而120mg/日时则增加病死率。故该类药用于治疗CHF的价值，尚需临床进一步确证。Drugs can be used: 米力农、维司力农等,Fig.,常用药19,() Vasodilators (血管扩张药)：Action: 扩张静脉减轻心脏前负荷，同时改善静脉淤血症状；扩张动脉减轻心脏后负荷，增加心输出量，改善动脉缺血症状。Drugs used usually：Attention：1.应根据病人的血流动力学特点选药。2.用量不宜过大，应维持血压在90100/5060mmHg，血压过低可致冠脉血流量减少，导致心肌缺血；反射性兴奋交感神经，促进CHF恶化。,. Drugs decreasing heart loads,Tab.,常用药20,（）Diuretics (利尿药)Mechanism of action:排钠利尿血容量心脏前负荷血管壁钠含量血管平滑肌对升压物的敏感性血管扩张心脏后负荷Na+-Ca2+交换 血管平滑肌内Ca2+ ,常用药21,Drugs used usually:氢氯噻嗪：适用于轻中度心衰(心功级)呋噻米：适用于严重心衰(心功级)留钾利尿药：作用弱，一般不单用；现多用螺 内酯以对抗醛固酮的作用(心功级)。Attention: 排钾利尿药可致低血钾，而低血钾又是诱发强心甙中毒的原因，故应注意补钾。,常用药22,. -R blockers,Mechanism of action:阻断1受体 1.上调心肌1受体，恢复受体-AC系统的信号转导功能。2.心率减慢、心肌耗氧减少，并增加心输出量。3.肾素分泌减少，RAS功能减退，防止或逆转心室重构；并扩张血管。4.NA释放减少，心肌内钙和自由基减少，心肌 死亡减少。Application: 适用于扩张型心脏病引起的心衰。,常用药23,Attention:1.排除禁忌症: 低血压、心动过缓、传导阻滞、 支气管哮喘等。2.应在抗心衰的基本用药(强心甙利尿药ACEI)的基础上加用。3.从最小剂量开始，增量宜慢(约需3个月达目标剂量)。4.尽量用1受体阻断药或、受体阻断药。5.心功不全症状加重时暂停加量或减少剂量。Drugs used usually:,Tab.,常用药24,. ACEIs and ARBs,()血管紧张素转化酶抑制药（ACEIs）Mechanism of action:1.抑制Ang的生成 1）扩张血管2）抑制儿茶酚胺的释放 上调受体 抑制儿茶酚胺对心肌的损害 扩张血管3）减少醛固酮分泌 增加尿量，减轻水肿4）逆转心血管重构 增加心血管和舒缩功能5）抑制加压素的释放 促血管扩张6）降低AT1的含量,常用药25,ACEI的作用机理,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,血管紧张素,血管紧张素,ACEI,ACE,水解产物,缓激肽,PGE2、PGI2,醛固酮分泌,血容量,Ad、NA释放,血管壁、心肌增生、肥厚（重构）,血管张力,心脏负荷,血压,激肽酶,常用药26,2.抑制缓激肽的降解：1）促NO生成：产生抗生长、抗有丝分裂作用2）促血管内皮超极化因子(EDHF)生成：3）促PGI2生成：扩张血管、解聚血小板Application: 与利尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药，已广泛用于治疗CHF。可改善症状，提高运动耐量，改善生活质量，降低病死率。Drugs used usually:卡托普利、依那普利、西那普利、贝那普利、培朵普利、雷米普利、福辛普利等。,常用药27,() 血管紧张素受体阻断药(ARBs),Effects and usages阻断AT1，拮抗Ang的作用Features：1.对ACE和非ACE途径产生的Ang均有拮抗 作用。2.不引起咳嗽、血管神经性水肿(因不影响缓 激肽的降解)Application： same as ACEIs(作为ACEIs的替代品)Drugs used usually:氯沙坦(losartan); 缬沙坦(valsartan);厄贝沙坦(irbesartan),Sect.3 using principle of drugs for CHF(to replace summary),. To select durgs reasonably：1.强心甙类：为首选药或基础用药。2.利尿药：为常规辅助用药。3. ACEI及AT1阻断药：为基础用药。4.非苷类正性肌力药：仅偶用于危重病例，可改善症状，但有可能增加病死率。5. 扩血管药：可根据病人血流动力学特点选用，但也可能增加病死率。6.1受体阻断药：可在常规基础治疗的基础上加用，或在心衰得到基本控制后使用。,按心功的分级治疗,Back,Questions,1. Which effects and usages have cardiac glycosides？2. Which adverse effects ha