心力衰竭的诊治进展

心力衰竭的诊治进展,消化内科研究生：赖淑媚,心力衰竭的定义,心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征心衰的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏(运动耐量下降), 或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。,心力衰竭新的分类方法,2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法 按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、C和D共4个阶段,Cardiovascular Continuum,Risk FactorsDiabetesHypertension,Atherosclerosisand LVH,MyocardialInfarction,Remodeling,VentricularDilation,CongestiveHeart Failure,End-Stage Micro-vascular andHeart Disease,Death,Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,A,B,C,D,心衰治疗的新理念,从重视治疗转变到重视预防治疗药物从改善血流动力学模式转变到抑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌重塑和改善预后的策略,抗心力衰竭药物治疗进展,可改善心力衰竭预后的药物,1.血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 2.血管紧张素II受体阻滞剂( ARB) 3.受体阻滞剂4.醛固酮受体拮抗剂 能够改善心力衰竭患者的预后, 即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者,可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物,利尿剂洋地黄类,新型药物,左西孟旦重组人脑钠肽伊伐布雷定托伐普坦,新型正性肌力药左西孟旦,通过激活ATP敏感的钾通道而使血管扩张，降低心脏前负荷。有效增强心肌收缩力， 增加心输出量， 但不增加心肌耗氧量，不增快心率血压降低伴低心排量或低灌注时应尽早使用,新型正性肌力药左西孟旦,欧洲心脏病学会2005 指南和2008 更新指南，以及2009 美国心脏病学会 美国心脏协会指南均将左西孟旦列为治疗急性心衰的a 类推荐、,新型血管扩张药-重组人脑钠肽,重组人脑钠肽( rhBNP) 主要药理作用是：1.扩张静脉和动脉( 包括冠脉), 从而降低前、后负荷 2.促进钠排泄, 有一定利尿作用; 3.抑制肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统和交感神经系统, 阻滞心衰中的恶性循环。推荐短期应用于急性失代偿性心衰,窦房结抑制剂：伊伐布雷定(ivabradine),选择性特异性窦房结If电流抑制剂对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响无阻滞剂的不良反应或反跳现象,依伐布雷定的新适应症(2012ESC、2014中国心衰诊治指南),心功能NYHA II-IV级、EF35%的心力衰竭患者，在充分的-阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂治疗的基础上，心衰症状持续存在，心率70次/分，建议加用依伐布雷定（IIa类推荐，B级证据），以减少心衰再住院风险,血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦（tolvaptan）,通过结合V2受体减少水的重吸收仅排水不利钠用于治疗伴有低钠血症的心力衰竭,新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤,第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂第二步：继以ACEI或受体阻滞剂第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂