血脂调整与脑卒中的预防上海

血脂调整与脑卒中的预防,复旦大学上海医学院中山医院神经内科汪 昕,脑卒中在中国,MONICA 研究：我国患病率低于日本，芬兰等高发区， 而高于大多数工业化和发展中国家，位于前列。 我国脑卒中的患病率、死亡率在疾病谱中一直处于前三位。 全国脑卒中年发病率约为110180/10万； 年死亡率约为 80120/10万 (城市人口患病率约为600700/10万；农村人口患病率约为300/10万） 脑卒中是死亡的主要原因之一，超过70% 的幸存者伴不同 程度的功能障碍(残疾)。,医疗卫生人员心血管病防治知识 陶寿淇，武阳丰主编,研究背景,脑卒中的年龄性别死亡率(1999),来源：中国卫生统计提要 1999,研究背景,北京25-74岁人群急性脑卒中标化发病率,王文化，等，中华流行病学杂志 2001(4)：269-271,研究背景,卒中危险性下降,随访时间（年）,发生事件患者的比例,安慰剂,药物治疗*,危险性下降28% (95%的可信限 17-38%)P6 mo,一级预防,二级预防,心脏保护研究4,稳定 CAD,MIRACL,AFCAPS / TexCAPS/WOSCOPS,Duration of follow-up: 15.0 years; 26.1 years; 35.4 years; 4 XXyears.,Randomization:2496 h,CARE1/LIPID2,Randomization:CARE - 320 moLIPID - 336 mo,HPS设计,5年N=20,536例患者(3,280例有脑血管疾病，17,256例患者有其他阻塞性动脉疾病或不合并脑血管疾病的糖尿病)舒降之 40 mg，或相匹配的安慰剂治疗LDL胆固醇水平平均相差1.0 mmol/L (39 mg/dL),参加HPS病人的基线特点,基线血脂 (mmol/L) 和载脂蛋白 (g/L),治疗安排,结 果,(10269),(10267),辛伐他汀,安慰剂,RR & 95% CI,他汀更好,安慰剂更好,类型,290,409,缺血性,51,53,出血性,103,134,不明,严重性,96,119,致死性,42,51,严重,107,155,中度,138,189,轻度,61,71,不明,(4.3%),(5.7%),25% SE 5,减少,444,585,(2P0.00001),所有卒中,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS: 卒中发病率,结果1,辛伐他汀,安慰剂,RR & 95% CI,他汀更好,安慰剂更好,基础,特征,(10269),(10267),年龄 (岁), 65,164,195,(3.3%),(4.0%),65 70,110,154,(4.5%),(6.3%), 70,170,236,(5.8%),(8.2%),性别,男,331,453,(4.3%),(5.9%),女,113,132,(4.4%),(5.2%),所有病人,444,585,(4.3%),(5.7%),25% SE 5,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS: 按年龄、性别的卒中发病率,结果2,辛伐他汀,安慰剂,RR & 95% CI,他汀更好,安慰剂更好,基础,特点,(10269),(10267),既往 冠心病,是,265,347,(4.0%),(5.2%),否,179,238,(5.0%),(6.7%),既往脑血管病,是,169,170,(10.3%),(10.4%),否,275,415,(3.2%),(4.8%),既往糖尿病,是,149,193,(5.0%),(6.5%),否,295,392,(4.0%),(5.4%),所有病人,444,585,(4.3%),(5.7%),25% SE 5,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS: 按既往疾病的卒中发病率,结果3,辛伐他汀,安慰剂,RR & 95% CI,他汀更好,安慰剂更好,基线,特征,(10269),(10267),既往冠心病,是,175,237,(2.6%),(3.5%),否,115,172,(3.2%),(4.8%),既往脑血管病,是,100,122,(6.1%),(7.5%),否,190,287,(2.2%),(3.3%),既往糖尿病,是,102,140,(3.4%),(4.7%),否,188,269,(2.6%),(3.7%),所有病人,290,409,(2.8%),(4.0%),30% SE 6,减少,(2P0.00001w4),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS: 按既往疾病的 缺血性卒中,结果4,辛伐他汀,安慰剂,RR & 95% CI,他汀更好,安慰剂更好,基线,特点,(10269),(10267),既往冠心病,是,1459,1841,(21.8%),(27.5%),否,574,744,(16.1%),(20.8%),既往脑血管病,是,406,488,(24.7%),(29.8%),否,1627,2097,(18.9%),(24.3%),既往糖尿病,是,601,748,(20.2%),(25.1%),否,1432,1837,(19.6%),(25.2%),所有病人,2033,2585,(19.8%),(25.2%),24% SE 3,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS: 按既往疾病的主要血管事件,结果5,主要血管事件的绝对效果以及按既往脑血管病的卒中,S,S,P,P,Yes No 既往脑血管病,主要血管事件 (%),20% (6)58 (18)p=0.001,25% (3) 60 (7)p0.0001,其他事件,卒中,结果6,辛伐他汀,安慰剂,RR & 95% CI,他汀更好,安慰剂更好,基线,特点,(10269),(10267),LDL 胆固醇 (mmol/L), 3.0,137,194,(4.0%),(5.7%), 3.0 3.5,199,236,(4.6%),(5.4%),HDL 胆固醇 (mmol/L), 0.9,170,199,(4.7%),(5.6%),0.9 1.1,159,220,(4.1%),(5.7%),所有病人,444,585,(4.3%),(5.7%),25% SE 5,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS: 按基线血脂的卒中发病率,结果7,辛伐他汀,安慰剂,RR & 95% CI,他汀更好,安慰剂更好,基线,特点,(10269),(10267),舒张压 (mmHg), 80,176,239,(3.9%),(5.2%),80 90,131,185,(4.0%),(5.8%),90,137,160,(5.6%),(6.5%),收缩压 (mmHg), 140,162,189,(3.6%),(4.2%),140 160,121,169,(3.9%),(5.3%),160,161,226,(6.1%),(8.8%),所有病人,444,585,(4.3%),(5.7%),25% SE 5,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS: 按基线血压的卒中发病率,结果8,辛伐他汀,安慰剂,RR & 95% CI,他汀更好,安慰剂更好,基线,特点,(10269),(10267),高血压治疗,是,223,274,(5.3%),(6.5%),否,221,311,(3.6%),(5.2%),阿斯匹林,是,286,378,(4.4%),(5.8%),否,158,207,(4.2%),(5.5%),所有病人,444,585,(4.3%),(5.7%),25% SE 5,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS: 按高血压治疗和使用阿斯匹林卒中发病率,结果9,辛伐他汀,安慰剂,RR & 95% CI,他汀更好,安慰剂更好,随访年,(10269),(10267),1,87,106,(0.8%),(1.0%),2,81,132,(0.8%),(1.3%),3,82,111,(0.8%),(1.2%),4,81,111,(0.9%),(1.2%),5+,113,125,(1.2%),(1.4%),所有病人,444,585,(4.3%),(5.7%),25% SE 5,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS : 按年卒中的发病率,结果10,随访年限,安慰剂,辛伐他汀,效益/1000(SE),2(1),7(2),10(2),13(3),14(4),15(10),Logrank p0.0001,0,1,2,3,4,5,6,0,1,2,3,4,5,6,7,卒中比例,HPS: 按年卒中,结果11,HPS: Adverse Events,结果12,他汀,安慰剂,RR & 95% CI,STATIN better,PLACEBO better,研究,GREACE,9,17,(1.1%),(2.1%),AFCAPS/TexcAPS,14,17,(0.4%),(0.5%),Post-CABG,18,16,(2.7%),(2.4%),GISSI,20,19,(0.9%),(0.9%),WOSCOPS,46,51,(1.4%),(1.5%),CARE,52,76,(2.5%),(3.7%),SSSS,56,76,(2.5%),(3.4%),ASCOT,89,121,(1.7%),(2.4%),PROSPER,135,131,(4.7%),(4.5%),LIPID,169,204,(3.7%),(4.5%),ALLHAT,209,231,(4.0%),(4.5%),HPS,444,585,(4.3%),(5.7%),所有病人,1261,1544,(3.0%),(3.6%),21% SE 4,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,主要他汀试验的卒中影响,Mechanisms of Action,Lipid lowering is not the entire answerBenefits seen in patients with relatively normal levelsPlaque stabilizationAnticoagulant effects (fibrinogen, PAI-1)Reduces C-reactive proteinImproves cerebral vasomotor reactivityModulates brain nitric oxide systemPossible neuro-protective effect in acute strokes,HPS: 脑血管病人的结论,LDL胆固醇降低1 mmol/L (40 mg/dL) 减少5年缺血性卒中四分之一，不增加脑出血的机会无论年龄、性别、血脂水平、血压、使用其他药物（包括阿斯匹林）他汀治疗对卒中都有类似下降无论有无冠心病，对既往有脑血管病的病人他汀可以降低主要血管事件的危险性,脑血管病二级预防中的不足之处,循证医学,教育不足,病人的依从性,商业利益,保健品,TCM,医疗保险制度,媒体误导,卒中二期预防的依附率,卒中血脂干预：北京,UCLA Stroke PROTECT Program,全新积极医院质量改进项目，目的是通过改善使用循证医学证实的二级预防性治疗措施，减少卒中复发的机会,设计,聚焦于在病人出院前所有颈脑动脉粥样硬化血栓的病人取得4个行为学目标 + 4 个药物目标使用项目工具，包括预印医嘱、简单指南和前瞻性治疗监测开始于2002年，使用目前UCLA治疗模版,纳入和排除,纳入标准:诊断缺血性卒中或短暂性脑缺血发作参与的程度依赖于卒中的亚类和伴发的危险因素 除外标准 :脑出血,4个行为学目标 + 4 个药物目标,抗栓药物ACE I/ ARB他汀硫氮类利尿剂运动教育饮食教育戒烟 识别卒中预警症状,PROTECT预试验对出院治疗的影响,-Ovbiagele et al, Stroke 2003,急于求成不行！,谢谢,假说,医院启动循证医学的卒中二级预防治疗，使得出院时和长期随访中医生遵循、病人依从的改善。,他汀,基于HPS研究，FDA新标定2003年4月17日适应症是“卒中或脑血管病证据”的病人所有动脉粥样硬化病人，除非有禁忌症，否则无论LDL水平，都应该给于他汀类药物,辛伐他汀: 不同病因的中风,他汀,安慰剂,中风病因,(10,269),(10,267),缺血性,242,376,出血性,45,53,蛛网膜下的,12,10,未知,69,100,不确定,136,146,所有中风,456,613,(4.4%),(6.0%),降低27%，标准误5.3,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,危险性比值和95%可信区间,他汀更好,他汀更差,Conclusions,Statin agents are very successful for reducing all types of vascular eventsThe efficacy of statin agents appears to be independent of lipid levelsMost stroke patients should receive a statin agentStatins are very well tolerated in most cases,HPS试验中辛伐他汀: 不同病因中风的减少,他汀,安慰剂,中风病因,(10,269),(10,267),缺血性,242,376,出血性,45,53,蛛网膜下的,12,10,未知,69,100,不确定,136,146,所有中风,456,613,(4.4%),(6.0%),降低27%，标准误5.3,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,危险性比值和95%可信区间,他汀更好,他汀更差,颈动脉粥样硬化者用他汀类药物？,颈动脉粥样硬化是脑血管病重要的危险因素之一我国的发生率日益增加，脑血管病人颈动脉粥样硬化的发生率为63%超声可以测定血管内膜中膜厚度、斑块的回声强度、斑块表面结构、溃疡及斑块的运动特征有初步研究表明他汀类药物可以减轻颈动脉粥样硬化,HPS: Stroke Outcomes,25% RRR in stroke