狼疮肾炎分类

狼疮性肾炎的病理学 分型及其与临床的联系 北京大学医学部病理学系 肾脏疾病研究所 邹万忠,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythe- matosus, SLE）是一种自身免疫性结缔组织病。由其继发的肾炎，称狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）。LN是SLE的一个主要的致死原因。 根据光镜检查，系统性红斑狼疮患者的肾脏累及率高达90，若加以免疫荧光和电镜检查，则高达100。 系统性红斑狼疮患者体内具有多种自身抗原和抗体，形成各种类型的免疫复合物，通过不同途径激活补体，导致免疫复合物介导的肾小球肾炎。,患者体内形成的多种免疫复合物（分子量、体积、携带电荷等），通过经典途径和旁路途径激活补体。所以，免疫荧光检查显示了“满堂亮”现象。电镜检查显示了大小不等、电子密度不一的多部位的电子致密物沉积现象。光镜检查显示了不同的病理类型。 系统性红斑狼疮的病程长，患者的机体状况、治疗措施和环境因素等常有变动，所以，与常见的原发性肾小球肾炎不同，狼疮性肾炎的病理类型常可出现转型，高达35，既可由轻型转化为重型，也可由重型转化为轻型，从而使狼疮性肾炎出现了同一标本的多样性和不典型性的特点。,一，狼疮性肾炎病理学分类的重要性和必要性 狼疮性肾炎的病理变化多种多样，涵盖了各种原发性肾小球肾炎的病理类型，而且具有很大的不典型性，进行病理学分类对病理学工作者认识狼疮性肾炎很必要。 任何疾病的病理变化均与临床变性、治疗和预后有密切关系。,二，狼疮性肾炎病理学分类的历史和演变 肾脏病理学家和临床学家在实践中，切身体会到了狼疮肾炎病理学分类的重要性和必要性，所以，从上世纪60年代，开始了这方面的探讨。,LN病理学分类的演变： 1951年，Iverson和Brun将经皮肾穿刺的肾活检病理检查应用于临床，1960年前后，免疫荧光技术和电子显微镜技术引入了肾活检病理检查，使肾活检病理检查逐渐形成了一门科学。从而可以观察到肾脏疾病的发生发展的全过程。 肾活检病理学的形成和发展，极大地推动了肾脏病学和病理学的发展。从而使复杂的LN的病理学变化与临床结合得更紧密。,狼疮性肾炎病理组织学分类的历史演变： Pollak,Pirani,Schwartz的分类（1964） （J Lab Clin Med 1964; 63:535-550） 1, 局灶节段性 GN 2, 弥漫增生性 GN 3, 膜性 GN 1970以后Baldwin（Am J Med 1977; 62: 12-30） 4, 系膜性 GN,狼疮性肾炎的病理组织学分类 （WHO 1974） 正常肾小球（by LM, IF, EM） 系膜增生 a,轻微增生 by LM，电镜和荧光有阳性发现 b,系膜细胞和基质增生伴电镜和荧光有阳性发现 局灶节段增生性GN（50） 弥漫增生性GN（50） 膜性 GN，单纯性、混合性 （McCluskey RT,Appleton-Century-Crofts,East Norwalk, CT,1975;pp 435450）,狼疮性肾炎的病理组织学分类 （WHO 1982）正常 a) Nil b) Normal by LM 单纯系膜增生(mesangiopathy) a) 轻度增生 b) 中度增生 局灶节段性 GN a) 活动性和坏死性病变 b) 活动性和硬化性病变 c) 硬化病变, 弥漫性 GN (中重度系膜增生,毛细血管内增生,膜增生, and/or 内皮下大量电子致密物) a) 不伴有节段性病变 b) 伴有活动性和坏死性病变 c) 伴有活动性和硬化性病变 d) 伴有硬化性病变 弥漫性膜性 GN a) 单纯性 b) 伴有型病变 c) 伴有 型病变 d) 伴有 型病变 硬化性 GN(Churg J.Sobin LH,Tokyo, Igaku-Shoin,1982),1974和1982年LN病理分类的比较Normal ( by LM,IF,EM) Normal a)Nil b)Normal by LM Purely mesangial disease Mesangiopathy a)MS with DeP. by IF,EM a) Hypercellularity MS,+ b) MS,+ b)Hypercellularity,DeP. Focal segmental GN Focal proliferative GN a)Necrotizing b)Active & sclerosing c)SclerosingDiffuse proliferative GN Diffuse GN a)No segmental lesions b)With necrotizing c)With active & sclerosing d)With sclerosing Membranous GN Diffuse membranous GN a)Pure b)With c)With d)With Advanced sclerosing GN,狼疮性肾炎的病理组织学分类 （WHO 1995）正常 a) Nil b) Normal by LM 单纯系膜增生 a) 轻度 b) 中度 局灶 GN a) 活动性和坏死性病变 b) 活动性和硬化性病变 c) 硬化性病变, 弥漫性 GN (中重度系膜增生,毛细血管内增生,膜增生, and/or 内皮下、系膜区和上皮下大量电子致密物) a) 不伴有节段性病变 b) 伴有活动性和坏死性病变 c) 伴有活动性和硬化性病变 d) 伴有硬化性病变 弥漫性膜性 GN a) 单纯膜性 GN b) 伴有系膜增生 硬化性 GN(Churg J.Bernstein J,New York, Igaku-Shoin,1995),1982和1995年LN病理分类的比较Normal a)Nil b)Normal by LM Normal a)Nil b)Normal by LM Mesangiopathy MesangiopathyFocal segmental GN Focal segmental GN a)Necrotizing a)Necrotizing b)Active & sclerosing b)Active & sclerosing c)Sclerosing c)SclerosingDiffuse GN Diffuse GN a)No segmental lesions a)No segmental lesions b)With necrotizing b)With necrotizing c)With active & sclerosing c)With active & sclerosing d)With sclerosing d)With sclerosingDiffuse membranous GN Diffuse membranous GN a)Pure b)With a)Pure c)With d)With b)With Advanced sclerosing GN Advanced sclerosing GN,狼疮性肾炎的病理学分类 （ISN/RPS 2003）轻微病变型 LN, Normal by LM only 轻度系膜增生型 LN a) 系膜细胞和/或基质轻度增生，免疫复合物沉积 b) 少数肾小球有上皮下和/或内皮下DeP，by IF EM 局灶型LN,50%,Active/inactive, focal,SEG,GLO, ENDO,CRE,with subENDO DeP,with/no MES AL (A) 活动性病变:局灶增生、坏死性 LN (A/C) 局灶活动性和慢性病变: 局灶增生和硬化性LN (C) 慢性非活动病变伴肾小球硬化:局灶硬化性 LN *肾小球病变和肾小管间质病变的比例, 弥漫增生型LN 50,active/inactive,SEG,GLO,MES, ENDO, MpGN, CRE,diffuse wire loop,subENDO D -S(A) 活动病变，弥漫节段增生性 LN -G(A) 活动病变，弥漫球性增生性 LN -S(A/C) 活动性和慢性病变, 弥漫节段性增生伴硬化 -G(A/C)活动性和慢性病变, 弥漫球性增生伴硬化 -S(C) 慢性非活动性病变伴硬化, 弥漫节段硬化性LN -G(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫球性硬化性LN 膜型 LN subEP IM DeP with/no MS alteration or, both will be diagnosed 硬化型 LN (90%) 注意肾小管和间质的病变(Weening,JJ, et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530),三，某些概念的界定 Diffuse Active lesions (A) Focal Chronic lesions (C) Global (G) Segmental (S) Mesangial hypercellularity Endocapillary proliferative Extracapillary proliferation (cellular CRE) Karyorrhexis Necrosis Hyaline thrombi Proportion of involved glomeruli Proportion of involved tubuli and intestitium,四，关于LN的肾小管间质病变 活动性病变：肾小管上皮变性和刷毛缘脱落， 肾间质水肿，单个核细胞浸润。 量化：1：25；2：2550 %（灶状） ；3： 5075（多灶状）；4：75（多灶状伴片状）；弥漫性 慢性病变：肾小管萎缩，肾间质纤维化。 量化：1：25；2：2550（灶状）；3：5075（多灶状）； 4：75（多灶状伴片状）；弥漫性,肾小管间质病变,五，狼疮性肾炎的血管病变,小动脉和细动脉硬化（Arteriosclerosis, Arteriolosc-lerosis）血管壁免疫复合物沉积（Vascular immune deposits）坏死性血管病变，所谓狼疮性血管病（Noninflamma-tory necrotizing vasculopathy, so-called lupus vasculopathy）血栓性微血管病（Thrombotic microangiopathy） HUS/TTP syndrome, antiphosphlipid antibody, scleroderma/mixed connective tissue disease结节性动脉炎（Necrotizing vasculitis,PAN type）,关于LN的肾血管病 活动性病变：血管壁纤维素样坏死。 量化：1：25， 2：2550， 3： 5075，75 2 慢性病变：血管壁增厚（外径:内径）。 量化：1：2:1， 2：3:1， 3：4:1,LN的血管病变,六，狼疮性肾炎的病理学分类（细目） （ISN/RPS 2003）轻微病变型 LN, Normal by LM only 轻度系膜增生型 LN a) 系膜细胞和/或基质轻度增生，免疫复合物沉积 b) 少数肾小球有上皮下和/或内皮下DeP，by IF EM 局灶型LN,50%,Active/inactive, focal,SEG,GLO, ENDO,CRE,with subENDO DeP,with/no MES AL (A) 活动性病变:局灶增生、坏死性 LN (A/C) 局灶活动性和慢性病变: 局灶增生和硬化性LN (C) 慢性非活动病变伴肾小球硬化:局灶硬化性 LN *肾小球病变和肾小管间质病变的比例,I型LN,II型LN,狼疮性肾炎的病理学分类（细目） （ISN/RPS 2003）轻微病变型 LN, Normal by LM only 轻度系膜增生型 LN a) 系膜细胞和/或基质轻度增生，免疫复合物沉积 b) 少数肾小球有上皮下和/或内皮下DeP，by IF EM 局灶型LN,50%,Active/inactive, focal,SEG,GLO, ENDO,CRE,with subENDO DeP,with/no MES AL (A) 活动性病变:局灶增生、坏死性 LN (A/C) 局灶活动性和慢性病变: 局灶增生和硬化性LN (C) 慢性非活动病变伴肾小球硬化:局灶硬化性 LN *肾小球病变和肾小管间质病变的比例,III型LN, 弥漫增生型LN 50 active/inactive,SEG,GLO,MES, ENDO, MpGN, CRE,diffuse wire loop,subENDO D -S(A) 活动病变，弥漫节段增生性 LN -G(A) 活动病变，弥漫球性增生性 LN -S(A/C) 活动性和慢性病变, 弥漫节段性增生伴硬化 -G(A/C)活动性和慢性病变, 弥漫球性增生伴硬化 -S(C) 慢性非活动性病变伴硬化, 弥漫节段硬化性LN -G(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫球性硬化性LN 膜型 LN subEP IM DeP with/no MS alteration or, both will be diagnosed 硬化型 LN (90%) 注意肾小管和间质的病变(Weening,JJ, et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530),S(A),IV,G(A), 弥漫增生型LN 50%active/inactive,SEG,GLO,MES, ENDO, MpGN, CRE,diffuse wire loop,subENDO D -S(A) 活动病变，弥漫节段增生性 LN -G(A) 活动病变，弥漫球性增生性 LN -S(A/C) 活动性和慢性病变, 弥漫节段性增生伴硬化 -G(A/C)活动性和慢性病变, 弥漫球性增生伴硬化 -S(C) 慢性非活动性病变伴硬化, 弥漫节段硬化性LN -G(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫球性硬化性LN 膜型 LN subEP IM DeP with/no MS alteration or, both will be diagnosed 硬化型 LN (90%) 注意肾小管和间质的病变(Weening,JJ, et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530),V,V, 弥漫增生型LN 50,active/inactive,SEG,GLO,MES, ENDO, MpGN, CRE,diffuse wire loop,subENDO D -S(A) 活动病变，弥漫节段增生性 LN -G(A) 活动病变，弥漫球性增生性 LN -S(A/C) 活动性和慢性病变, 弥漫节段性增生伴硬化 -G(A/C)活动性和慢性病变, 弥漫球性增生伴硬化 -S(C) 慢性非活动性病变伴硬化, 弥漫节段硬化性LN -G(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫球性硬化性LN 膜型 LN subEP IM DeP with/no MS alteration or, both will be diagnosed 硬化型 LN (90%) 注意肾小管和间质的病变(Weenin