下肢静脉功能不全

下肢静脉功能不全,主讲人：王徐红,发病率,在西方人群中，下肢静脉曲张发病率20%（21.8%-29.4%），其中5%（3.6%-8.6%）有静脉水肿、皮肤改变或静脉性溃疡。San Diego流行病学研究估计：美国40-80周岁的1100万男性和2200女性患有下肢静脉曲张，200万成人伴有皮肤改变和色素沉着的严重的慢性静脉性疾病（chronic venous disease，CVD）。,发病率,活动性静脉性溃疡发生率高达0.5%，0.6%-1.4%人群伴有愈合性溃疡。在美国，每年都新增有20,556人被诊断为静脉性溃疡。,Prevalence,In the adult Western population, the prevalence of varicose veins is20% (range, 21.8%-29.4%), and about 5% (range, 3.6%-8.6%) have venous edema, skin changes or venous ulcerations. On the basis of estimates of the San Diego epidemiologic study, more than 11 million men and 22 million women between the ages of 40 and 80 years in the United States have varicose veins, and2 million adults have advanced CVD, with skin changes or ulcers.Active venous ulcers are present in up to 0.5%, and between 0.6% and 1.4% have healed ulcers.In the United States each year, at least 20,556 patients receive a new diagnosis of venous ulcers. Peter Gloviczki, Anthony J. Comerota,Michael C. Dalsing,The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous ForumJ.J Vasc Surg,2011;56,解剖,解剖,静脉壁结构,内膜内皮细胞+内膜下层中膜肌细胞和弹性纤维较少，富含胶原纤维外膜主要为结缔组织，内含供应静脉壁的血管、淋巴管与交感神经末端。,血流动力学,主要依赖于静脉瓣膜向心单向开放功能(克服重力不利因素)肌关节泵的动力功能（有利）其他因素：如胸腔吸气期和心脏舒张产生的负压作用、下肢活动等（有利）,病因,发病机制复杂，目前公认的主要病因有：静脉壁薄弱(胶原纤维)遗传静脉瓣膜缺陷遗传浅静脉内压升高长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天因素；循环血量经常超负荷,病理生理,下肢静脉疾病的血流动力学变化：主干静脉和毛细血管压力增高。主干静脉压浅静脉扩张外膜感觉神经末梢受刺激酸胀不适、疼痛毛细血管压1.皮肤微循环障碍，通透性FIB、RBC等渗入组织间隙，阻碍皮肤、皮下组织摄氧和营养物质局部代谢障碍皮肤改变； 2.纤溶活性，渗出血清蛋白淋巴超负荷下肢水肿；,分级,国际通用（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology,）CEAP分级,1.临床分级C0无可见的静脉疾病体征C1毛细血管或网状静脉扩张C2静脉扩张C3水肿C4a 色素沉着和/或湿疹；C4b脂质硬皮病和/或白色萎缩C5已愈合溃疡C6活动性溃疡CS 有症状：包括疼痛、皮肤刺激、沉重感、肌肉抽搐及因静脉功能不全引起的其他不适（symptoms）CA 无症状（Asymptomatic）2.病因分级Ec先天性（Congenital）Ep原发性（Primary）Es继发性（secondery，postthrombotic)）En未发现静脉病因3.解剖分级As浅表静脉（Superficial veins）Ap穿通支（perforator veins）Ad深静脉（deep veins）An 无明确静脉定位4.病理生理分级Pr 反流（reflex）Po阻塞（obstruction）Pr,o反流和阻塞（reflex and obstruction）Pn无明确静脉病理生理学,白色萎缩,白色萎缩（Atrophie Blanche）又称节段性透明性血管炎（Segmental Hyalinizing Vasculitis），是一种慢性反复性小腿疼痛性小溃疡;愈后遗留象牙白色萎缩斑，周围有色素沉着和毛细血管扩张为特征的一种小血管疾病。该病好发于中年女性，常反复发作，多数病例夏重冬轻，一般不伴有内脏疾病。,CEAP分级表示,日常临床samplified version（简便版）临床研究comprehensive classification（综合版）,例：患者是原发性、有症状的静脉曲张，伴全长隐静脉和穿通支静脉功能不全（Table III 解剖节段2,3,18），伴有1个已愈合溃疡和皮肤色素沉着。综合版：C有症状（CS）的静脉曲张（C2）；已愈合溃疡（C5）和皮肤色素沉着（C4a）。表示为C2,4a，5，SE原发性（EP）A隐静脉和穿通支静脉功能不全（AS，P）P静脉功能不全（解剖节段2,3,18）（Pr2,3,18）完整表示为 C2,4a，5，SEPAS，PPr2,3,18简便版：要点：1.仅用最高评分；2.不使用解剖节段 表示为 C5，SEPAS，PPr,CEAP分级修改,1994年由美国静脉学会提出，2004年进行了修订，增加了两点（分级后括号内注明）：1.检查日期2.诊断评估的等级,修改后CEAP分级表示,例题综合表示法：C2,4a，5，SEPAS，PPr2,3,18 (Level 2；Feb 8, 2010)简便法：C5，SEPAS，PPr (Level 2；Feb 8, 2010),临床表现,症状：下肢酸胀、沉重，久站久立后加重；下肢时有瘙痒。体征：下肢浅静脉曲张（左下肢多见，双下肢可先后出现），踝部轻度肿胀，皮肤改变：色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。,诊断,结合临床表现，诊断并不困难。下列传统检查有助诊断：隐静脉瓣膜功能试验（Tredelenburg试验）深静脉通畅试验（Perthes试验） 必要时，选用超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可更准确的判断病变性质。,原发性下肢静脉曲张的鉴别诊断,原发性深静脉瓣膜功能不全：症状相对严重，彩超和静脉造影可鉴别。下肢深静脉血栓形成后综合征：病史。浅静脉扩张伴肢体明显肿胀。动静脉瘘：皮温，局部可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压，静脉血氧含量。,治疗,1.非手术治疗症状轻微又不愿手术者：结合下肢静脉彩超检查，乏氏动作反流时间1.0s，建议穿医用弹力袜；妊娠期：分娩后症状可能消失；不能耐受手术者。,治疗,2.硬化治疗3.手术治疗:传统手术激光（EVLA）：大隐静脉高位结扎+主干闭合射频消融（RFA）：微波（EMA）：蒸汽：（荷兰） 趋势：将两种或多种方法联合应用，以期达到操作简单、安全有效的目的。,治疗前后疗效评估,CEAP分级不足：不能动态反应疾病变化，特别是C4、C5治疗后的改善评估因此，Outcome assessmemt 需要新的评价工具。临床推荐Gene