常见角膜病的诊断和治疗

,常见角膜炎的护理 叶艳敏,角膜的组织结构和生理,角膜位于眼球前部中央、是向前凸的透明组织结构角膜是重要的屈光间质是外界光线进入眼内在视网膜上成像的必经之路角膜横径约11.5-12mm 垂直径约10.5-11mm 中央厚约0.55mm 周边厚度约1mm,角膜代谢所需要的营养物质,房水中的葡萄糖通过泪液膜弥散的氧来自角膜缘血管循环供应的氧,角膜组织学,角膜由外向内分五层上皮层：5-6层鳞状上皮细胞组成，排列整齐，损伤后可再生。前弹力层：为一层均质、无细胞成分的透明膜，损伤后不能再生。基质层：占角膜厚度90%，由近200层排列规则的胶原纤维束组成，损伤后不能再生。后弹力层：为坚韧的透明均质膜，损伤后可以由内皮细胞分泌再生。内皮细胞层：为一层扁平六角形细胞，损伤后不能再生。,角膜炎症,一 角膜炎总论（一）病因：1、感染源性：主要有细菌、真菌、病毒等2、内源性：自身免疫性全身疾病，类风湿关节炎，某些全身病也可以波及角膜，维生素A缺乏引起角膜干燥或角膜转化3、局部蔓延 邻近组织的炎症可波及角膜,分类,1、感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性2、感染性：根据病源微生物不同分：细菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴性、衣原体性,病理,角膜炎的病因截然不同但其病理变化通常有共同特征一、浸润期二、溃疡形成期三、溃疡消退期四、愈合期：1、角膜云翳 2、角膜白斑 3、粘连性角膜白斑 4、角膜葡萄肿,临床表现,症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、视力减退、脓性分泌物,体征,睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、房水闪辉、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连,诊断,一、临床诊断： 1、根据症状 2、根据体征 3、根据病史二、实验室诊断： 1、溃疡组织刮片行染色检查 2、进行细菌、真菌、棘阿米巴培养,治疗,角膜炎治疗原则：积极控制感染减轻炎症反应促进溃疡愈合减少瘢痕形成,临床表现,症状：起病急，常有角膜创伤一、革兰阳性G+球菌角膜感染：圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶，伴有边界明显灰白色的基质浸润二、革兰氏G-细菌角膜感染：多表现于快速发展的角膜液化坏死,细菌性角膜炎,由细菌感染引起的角膜炎，称细菌性角膜炎：致病菌中：以肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌及革兰性阴性杆菌中的绿脓杆菌、变形杆菌等最为常见。病因： 眼外伤 角膜接触镜 倒睫 角膜异物 全身疾病：糖尿病、免疫缺陷,临床表现,不同的细菌感染产生的角膜炎临床表现不同淋球菌感染：多见于经产道分娩的新生儿，患眼畏光、流泪、眼痛、视力下降，眼睑及球结膜水肿，有大量的脓性分泌物，又称脓漏眼，睫状或混合性充血，角膜上皮缺损、角膜基质层浸润水肿、溃疡，前房可有积脓，常伴角膜穿孔。,革兰阳性球菌：患眼有畏光、流泪、眼痛、视力下降，角膜出现圆形或椭圆形局灶性脓性病灶，伴有边界明显的灰白色基质浸润。葡萄球菌可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔肺炎球菌引起角膜炎表现为：圆形、匍行性边缘，较深的中央基质溃疡，常有前房积脓,图A：角膜溃疡位于睑裂部，溃疡基底致密浸润，前房积脓。图B :同一患者治疗后，溃疡部分愈合，浸润有所吸收，边界清，前房积脓基本吸收，6点方位隐见少量积脓,图A,图B,革兰阴性细菌感染：由于革兰阴性细菌产生的蛋白分解酶的作用，感染后，表现为快速发展的角膜液化坏死。其中以绿脓杆菌感染较典型：溃疡多发生于角膜外伤或戴接触镜，也见于使用被污染的荧光素钠或其他滴眼液。患者有严重的睫状充血或混合充血，球结膜水肿，角膜呈现迅速扩展的浸润和液化和坏死，溃疡浸润灶及分泌物呈黄绿色。如感染未及时控制，可致角膜穿孔，眼内容物脱出或全眼球炎。,实验室检查,角膜溃疡面刮取坏死组织，涂片染色找细菌。将分泌物进行细菌培养，鉴定细菌类型。,护理措施,心理护理：向患者介绍细菌性角膜炎的防治知识，排除焦虑、恐惧心理、积极配合治疗一般护理：所处环境不宜明亮，外出佩戴墨镜，饮食清淡、易消化的食物，补充蛋白质和维生素，保持大便通畅。药物护理： 1、局部使用最有效的控制炎症的抗生素，高浓度的抗生素滴眼液，在急性期须频繁滴眼，每15-30分钟滴眼一次，严重的可每5分钟滴眼一次 2、结膜下注射，可以有效提高角膜和前房的药物浓度 3、有病情严重，如巩膜化脓、溃疡穿孔者应同时全身应用抗生素。 4、有虹膜睫状体炎者应给予散瞳。消毒与隔离：患者应注意消毒隔离，尤其是绿脓杆菌感染者：使用的器械需单独使用和消毒，如有必要，限制患者活动范围，以防交叉感染。健康指导：注意眼部卫生，毛巾等个人用品定期消毒，注意劳动保护，防止角膜外伤，正确佩戴角膜接触镜，锻炼身体，增强抵抗力。,单纯疱疹病毒角膜炎,病因：多有明确的诱发因素，如感冒、发热、疟疾、感情刺激、应用皮质类固醇及创伤等情况,临床表现,症状：患眼畏光流泪、异物感。体症：角膜触觉迟钝或消失浅层型 病变累及角膜上皮及浅基质层 1、树枝状角膜炎：病毒感染角膜上皮细胞后，细胞变性，坏死脱落，上皮缺损呈树枝状，故称树枝状角膜炎。 2、 地图状角膜溃疡：由树枝状角膜炎进一步扩大，加深，呈扩大的树枝或不规则的地图形。 3、盘状角膜炎：角膜便面粗糙，呈颗粒状水肿，上皮完整，基质层水肿增厚，呈毛玻璃状混浊，多位于角膜中央，呈盘状境界清楚，后弹力层有皱褶，内皮有水肿。,图A:角膜树枝状病变，FL(+),分支顶端球形膨大图B：钴蓝光下清晰可见树枝状病变，中央上皮破溃成沟状，FL(+,)并见荧光素向外弥散。,护理措施,心理护理：介绍病毒性角膜炎的防治知识，解除焦虑心理，使患者能积极配合治疗一般护理：一般护理：所处环境不宜明亮，外出佩戴墨镜，饮食清淡、易消化的食物，补充蛋白质和维生素，保持大便通畅。药物护理 1、抗病毒 对病灶局限在上皮或者浅层以抗病毒药物为主，选用抗病毒药物：疱疹净，病毒痤，阿昔洛韦等滴眼液。 2、扩瞳药 必要时以1%阿托品散瞳以防止虹膜后粘连。 3、糖皮质激素：适用于角膜深层组织受累，角膜上皮或角膜浅层炎症者禁用。,真菌性角膜炎,真菌性角膜炎一般由曲霉素、镰刀菌、白色念球菌等真菌感染所致。病因：常有植物性眼外伤史或长期局部应用抗生素及激素史,临床表现,症状 一般起病较缓，病程长，有疼痛、畏光、流泪等症状，相对细菌性角膜炎症状较轻体征 1、睫状充血或混合充血 2、早期角膜表面有点状结节样浸润，呈灰白色或乳白色混浊，形状不规则，表面干燥，粗糙不平，中心病灶周围有“伪足”或 “卫星灶” 。 3、炎症可扩散至眼内，引起角膜后层斑块状沉着物。前房积脓，特别是在早期常为本病的特征之一，早积脓呈白色，发展炎症是呈淡黄色质地粘稠状,溃疡位于睑裂部，基质致密浸润，上方基质脓疡，前房积脓，周边角膜轻度浸润。裂隙灯下，基质致密浸润，波及全层。,实验室检查,角膜病变处刮片，镜下寻找菌丝真菌培养可见菌落,护理措施,心理护理：介绍真菌性角膜炎的防治知识，解除焦虑心理，使患者能积极配合治疗一般护理：一般护理：所处环境不宜明亮，外出佩戴墨镜，饮食清淡、易消化的食物，补充蛋白质和维生素，忌食辛辣、刺激性食物及烟酒