肩关节“C”形针刀松解术治疗肩周炎

肩关节“C”形针刀松解术治疗肩周炎的思路剖析,周 祖 刚,概述,肩关节周围炎简称为肩周炎，又名冻结肩，漏肩风，五十肩等 。本病发生年龄多在50岁左右，为中老年人常见疾病。女性略高于男性。本病急性期疼痛剧烈，后期则因炎性粘连而致肩关节活动受限。,应用解剖：肩关节前侧肌肉,肩关节后侧肌肉,四边孔：由小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头、肱骨内侧缘组 成，其间有腋神经通过。三边孔：由冈下肌、大圆肌、小圆肌组成。,肩袖的应用解剖,肩胛下肌,冈上肌,冈下肌,小圆肌,肱骨结节间沟的应用解剖,结节间沟,喙突的应用解剖,喙突：外上缘有喙肩韧带；外侧缘为肱二头肌短头起点；内上缘有喙锁韧带；内侧缘为胸小肌的起点；中下份是喙肱肌起点。针刀治疗点：松解肱二头肌短头的起点。,肩关节弓弦力学系统,概述肩部肌肉,m. deltoideus= deltoid muscle三角肌,m. Pectoralis major= pectoral major muscle胸大肌,概述肩部肌肉,m. Levator scapulae (1) 肩胛提肌,m. Rhomboideus (2+3)= rhomboid muscle 菱形肌,m. Latissimus dorsi= lat dorsi muscle背阔肌,概述肩部肌肉,m. serratus ant. (1-3)= anterior serratus muscle前锯肌,m. pectoralis minor (2)= minor pectoral muscle胸小肌,概述肩部肌肉,m. subscapularis= sub scapular muscle肩胛下肌,m. trapezius= trapezius muscle斜方肌,概述肩部肌肉,m. teres minor (3)= teres minor muscle小圆肌,m. supraspinatus (1)= supraspinatus muscle冈上肌,m. infraspinatus (2)= infraspinatus muscle冈下肌,Rotatory Cuff肩袖,概述功能解剖,Abduction: scapula glides lateral and anterior外展：肩胛骨向侧前运动Involved muscle: m. serratus anterior相关肌肉：前锯肌,病因,积累性损伤：外伤、运动伤，损伤、手术后遗症。,病理机制,肩关节的动态平衡失调肩关节周围广泛粘连、疤痕、挛缩、堵塞关键病变点有四个肱二头肌短头起点肩胛下肌止点肱二头肌长头通过结节间沟处肩袖岗上肌或岗下肌或小圆肌止点,临床表现,疼痛：肩部周围疼痛，牵涉到上臂及前臂。常无固定痛点，但肩部常有压痛。很多患者于夜间疼痛加剧，以致不能入睡，或从熟睡中痛醒。肩部及患侧上肢活动时疼痛加剧，严重者在走路时，也不敢摆动患肢。肩关节活动受限：早期主要是由于肩关节周围疼痛，引起局部肌肉痉挛，而使肩关节活动受限。后期主要是关节周围软组织产生粘连，使手的外展，外旋，后伸活动受限，由此而影响日常工作，甚至洗脸，梳头也感困难。,诊断,4050岁女性为多可有外伤史 肱二头肌短头起点、肱二头肌长头通过结节间沟处、小圆肌、肩胛下肌止点有明显压痛肩关节外展后伸功能受限,图6-17为健侧横断取像，箭头所指处，肱横韧带中间最厚处0.14cm，,图6-18为患侧横断取像，箭头所指处，结节间沟上的肱横韧带明显比健侧肥厚,图6-19喙突上的肱二头肌短头肌腱有明显的局部瘢痕化现象(超声反射增加, 如箭头所示),图6-20在喙突上的喙肱肌腱有明显的局部炎性反应(超声反射减少, 如箭头所示),图6-21在肱骨背侧的大小圆肌腱有明显的局部瘢痕化现象(超声反射增加, 如箭头所示),C形针刀松解术的手术设计,术式设计于肩关节前方的喙突顶点横形向前外后最终到大结节后方2cm，恰似一个横型“C”形，在“C”形线上用龙胆紫分别在喙突顶点、肱骨小结节、结节间沟、大结节后方2cm定四点作为针刀闭合性手术进针点。,手术操作,针刀手术均在局麻下进行，术前常规消毒铺巾，肩关节功能位摆放。按无菌手术操作，医者戴无菌手套、口罩及帽子。,喙突顶点手术,器械：型四号针刀，针刀与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按针刀手术四步操作规程进针刀，直达喙突顶点外缘骨面，纵疏横剥2刀，以松解肱二头肌短头处的粘连、疤痕。,肱骨小结节点手术,器械：型四号针刀，针刀与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按针刀手术四步操作规程进针刀，直达肱骨小结节骨面，纵疏横剥2刀，以松解肩胛下肌止点的粘连、疤痕。,结节间沟点手术,器械：型四号针刀，针刀与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按针刀手术四步操作规程进针刀，直达肱骨结节间沟骨面，纵疏横剥2刀，以松解肱二头肌长头在此与肱骨之间的粘连、疤痕。,肱骨大结节后方2cm点手术,器械：型四号针刀，针刀与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按针刀手术四步操作规程进针刀，直达肱骨大结节后方2cm点骨面，纵疏横剥2刀，以松解小圆肌止点的粘连、疤痕。,以上术式完毕，取出针刀，用无菌纱布按压局部2-3分钟后，贴创口贴。,手法操作,针刀医学手法，与传统中医手法有别，针刀手法是在针刀闭合性手术对病变关键部位实施精确松解后的手法。针刀手法是以杠杆原理为基础，手法直接作用于粘连、挛缩点，故省时、省力。本病术后采用如下3种手法前屈手法松解肩关节后侧粘连后伸手法松解肩关节前侧粘连上举手法松解肩关节关节囊的粘连,注意事项,麻醉选择 除轻度病人（肩关节功能无明显障碍的病人）外，中、重度病人需在臂丛神经阻滞麻醉下做针刀松解，一是针刀松解较彻底，二是针刀术后手法很容易松解残余的粘连和瘢痕。如果在局部麻醉下进行松解和手法，尤其是强行手法松解粘连，容易引起骨折和肩关节脱位。,喙突处松解 喙突顶点范围只有0.8cm左右，但却有5个肌肉、韧带的起止点，针刀对肩周炎的喙突松解部位位于喙突的外1/3处，以松解到肱二头肌短头的起点，如果在中1/3或者内1/3疗效不好，还可能引起其他组织的损伤。,防止头静脉损伤 头静脉起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧、上行至肘窝，在肱二头肌外侧沟内继续上行，经过三角肌胸大肌间沟，再穿锁胸筋膜汇入腋静脉或者锁骨下静脉。在做肱骨小结节处肩胛下肌止点松解及肱骨结节间沟处肱二头肌长头起点松解时，表面是头静脉的走行路线。预防头静脉损伤的方法是先摸清楚三角肌胸大肌间沟，旁开0.5cm进针刀，严格按照针刀的四步进针法进针，即可避免损伤头静脉（图6-25）。,典型病例,治 疗 前,患者，李 ，男，56岁，患肩周炎3年，于2006.10.13初诊,治 疗 后,讨论,肩周炎是中老年人的常见病，是肩关节的关节囊及周围软组织退行变所引起的广泛慢性无菌性炎症，以肩关节疼痛、活动受限为主要特征的慢性疾患，严重影响中老年人的生活质量。为了寻求最佳治疗方法，本文设计了“C”型针刀松解术治疗肩周炎，取得了显著疗效，并对其治疗思路进行了认真剖析。,肩周炎的粘连疤痕集中部位是比较恒定的，掌握这些恒定的病变部位，对肩周炎的诊断和针刀治疗有很大启迪。,“C”形针刀松解术,根据病变关键点的分布，从肩关节前方的喙突到肱骨大结节后方2cm的连线，在横截面上观察，几乎在一个横型“C”形线上，针刀对上述各点松解后，绝大部分病人均获痊愈。,主要病变关键点针刀松解的临床意义,喙突顶点松解肱二头肌短头起点的粘连结节间沟点松解肱二头肌长头通过结节间沟的粘连点松解上面2点，以恢复肩关节的后伸功能肱骨大结节后方2cm点松解小圆肌止点的粘连以恢复肩关节的前屈功能肱骨小结节点松解肩胛下肌止点肩其它点松解岗上肌或岗下肌止点，肩峰下滑囊点，肩关节囊压痛点松解上面2点，以恢复