肌筋膜疼痛综合症的诊断及治疗

,肌筋膜疼痛综合症的诊断和治疗,中心人民医院疼痛科,“肌筋膜痛” 的术语辨析,广义：包括了任何软组织源的、与肌肉压痛有关的区域 性疼痛。狭义： 特指由扳机点（Trigger Point,TrP）引起的疼痛。 推荐在狭义上使用该术语， 或者干脆使用“肌筋膜TrP”表示由TrP引起的肌筋膜痛综合征。 目前研究认为：肌筋膜痛实际上的病变部位不在肌筋膜，而 是在骨骼肌的运动终板部位，长期的肌筋膜痛会导致脊髓水 平的易化改变，急性疼痛转变为慢性疼痛。 肌筋膜TrP或肌筋膜痛综合征（MPS）,肌筋膜疼痛综合症 Myofascial Pain Syndrome, MPS,.症状: 长期局部疼痛,.体征: 固定压痛点 + 肌肉紧张,原因:肌筋膜局部粘连/疤痕/挛缩,人在一生中会有肌筋膜损伤至少一次以上 发病率高达30-93%,MPS病生理,临床推测: 肌肉、韧带附着/带动骨骼应力集中/ 交汇,过度运动 / 姿势 肌炎 心理压抑,肌肉局部供血调节, 肌筋膜微小撕裂 渗出物 沉积钙化 疤痕(粘连) 肌挛缩 刺激传入N纤维对致痛物敏感,血管(数/管径),肌缺血 / 缺氧,肌节生理挛缩,肌缺氧,疼痛,MPS病生理, 肌肉中一束被无菌性炎症肌膜包绕肌纤维，硬 有病变的皮神经 增生炎症脂肪结缔组织， 与深筋膜紧密相连 运动神经进入肌肉的部位,临床,痛性结结节病理特点,动物实验: 肌原纤维破坏 线粒体损伤 渗出 疤痕 高能磷酸,MPS临床表现小结, 局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛 紧束感/重物压迫感/运动痛（牵涉/卡压）, 缺血痛：局部受凉 / 疲劳、气温冷、深夜、晨、傍晚情绪不佳 / 长时静止 / 运动过度加重, 活动/按摩/理疗减轻, 固定压痛点：一侧 / 局部肌肉紧张，僵硬 肌肉起止点附近 / 两组不同方向肌肉交接处 深部可摸到痛性硬结 / 肌索, 肌肉损伤史： 局部 / 临近部位 头、颈、肩、背、腰、骶、肘、膝、足底腱膜,（5）85%慢性疼痛原发 / 继发 MPS：骨质疏松症、椎间盘突出、颈椎病、后支综合征、骨性关节炎、强直性脊柱炎,MPS诊断标准 美国 5主要+1次要,主要标准: 1. 主诉区域性疼痛 2. 触发点牵涉预期 分布区感觉异常 3. 受累肌触诊紧带状感 4. 沿紧带状区走行某点 剧烈点状疼痛 5. 测出某程度运动受限区,次要标准: 压触痛点重复 主诉痛或感觉异常 2.横向抓触/针刺触痛点 诱发局部抽搐反应 3.伸展肌肉或注射 触痛点可缓解疼痛,治疗原则, 去因：如抗风湿,改正姿势,定时工作 改善血供：体疗 抗地心引力肌肉锻炼 按摩、热疗（红外线、激光、拔火罐、针灸、超声、湿热、喷雾、透热、经皮刺激、电针） 消炎镇痛： 抗忧郁： 以上有效但不痊愈，复发率高,(5)手术松解：远期效果好,创伤大,微创治疗：,松解肌筋膜粘连 / 疤痕 消灭MPS触痛点,穿刺效果等同手术分离肌筋膜 ,指征：（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）（2）反复发作（3）久治不愈（各种保守疗法未能奏效）（4）影响工作和生活,微创技术穿 刺,目的：松解局部粘连，消灭触痛点 远期效果，防复发 / 加重 枝川阻滞 / 类固醇/ 水针 - 急性 小针刀,乙醇 / 酚甘油 - 局限 密集型温质针 非神经部位 肉毒素 - 痉挛性 射频热凝 所有，尤其神经部位,MPS微创治疗技术,肉毒素: 压痛点- 10-50mg/0.5-1ml/点 阻滞局部神经肌肉终板, 肌肉松弛 利于自主运动撕开粘连,类固醇: 消炎, 溶解局部结蒂组织 压痛点- 强的松 / 得保松 + NS / （封闭疗法）,Wall: 关键是机械破坏触痛点，不在于注什么药水 强调针尖在局部反复探索分离组织,注射疗法,75% 乙醇 / 7.5% 酚甘油: 压痛点- 0.02-0.05ml / 点 凝固破坏局部细胞蛋白分离粘连,川枝/水针:水压分离、 消炎 板机点- 地塞米松 0.3mg / NS 10ml qd x 10,注射疗法特点,在最短的时间内，将最合理的药物，准确的送至最需要治疗的病变部位，达到最满意的效果。操作简便易学,注射治疗技巧,通过最有效的治疗方案，熟练的穿刺技巧，病灶区域的靶点注射。压痛点的确立：以棉签或手指反复确定。穿刺注射技巧：注射时最好复制出原有疼痛及放射痛，加压注射可起到液体分离的最用，穿刺针反复捣刺或摆动可起到切碎钙化点，分离粘连之作用。,小针刀疗法,MPS微创治疗技术,70年代江苏朱医生发明 镍制，象针灸针,针干较粗, 针尖呈0.8mm宽的扁刀型.,作用: 经络机械刺激调整 切开或剥离局限性软组织粘连, 范围约黄豆大 局部组织活动加强 简单便宜容易推广,缺点: 闭合性手术-盲刀 慎用于重要神经血管或器官部位 如颈椎、梨状肌或跟腱,密集型温质针,MPS微创治疗技术,60年代，上海骨科宣哲人教授作大量肌筋膜剥离手术,受中医经络温针启发,方法: 损伤肌筋膜区密集刺入 粗银针加艾段燃烧加热作用: 针身温度100， 病人体表55 体内针尖48针尖 热反应区最大半径 2.6 mm 肌筋膜骨粘连处细胞蛋白凝固，分离， 新生血管长入,温质针效果: （王福根教授） 代替手术分离粘连肌筋膜 局部组织血流50-150% 1个月 20-40% 局部组织温度 1.14 类似激光打孔,密集型温质针效果,MPS微创治疗技术,急 / 慢 MPS 治愈90.6%, 1-4年复发率6.5% 针刺加热达病变组织肌筋膜深部热疗效应 形成以针道为中心圆柱形热传导生物反应区 新生毛细血管从针孔长入肌筋膜 增加骨骼肌血供,坐骨神经,重要神经区域禁用,臂丛,射频热凝疗法,MPS微创治疗技术,射频仪器 发出300KHZ高频率电流 电极周围组织质点振荡产热 细胞蛋白凝固灶,毁损神经镇痛,射频针到达肌筋膜触痛点 调节射频输出功率和时间 热凝分离粘连, 松解肌挛缩 局部温度上升 - 类似激光打孔？,射频热凝疗法，科学性强,MPS微创治疗技术,神经刺激功能: 辨别针尖所在组织性质 针尖周3MM以内的重要神经 尤其适合颈部 / 股部 / 椎间孔 / 臀下部 臀梨状肌 / 大腿根部等重要神经部位松解治疗 可控性好: 较好适应个体差异 治疗可随时中止 局部血流增加 毁损增生神经末梢团,前中斜角肌射频松解,竖脊肌腰方肌松解,菱形肌,岗上肌,岗下肌,小圆肌,股二头、半腱、半膜肌,臀梨肌,臀大肌,梨状肌,腰方肌、小关节、上下子肌损伤,射频热凝疗法需进一步研究！,MPS微创治疗技术,现有射频仪的参数设置 套针及电极专为神经毁损 大范围MPS肌肉松解治疗耗时长 ,臀中肌,髂胫肌,MPS诊断要点,肌肉起止点 / 肌腹 固定疼痛区2.肌肉固定触痛点,按压触痛点引发肌远端分散痛3.肌肉血供不足痛加重4.肌肉活动痛(功能受限),微创治疗消灭MPS压痛点改善肌肉血供,有效解除肌