医院用药安全的持续改进泰州

1,医院用药安全的持续改进,北京大学第三医院 赵荣生2013.11.8,医院概况北医三院始建于1958年，是卫生部部管的集医教研和预防保健为一体的现代化、综合性三级甲等医院。临床科室 34 个医技科室 11 个年门急诊量 350 万人次目前开放床位数 1464 张年出院病人 7.04 万年手术量 4.4万余例次平均住院日 6.62天,拥有众多高水平学科,国内最强的脊柱外科中国大陆成立最早、亚洲最大的生殖医学中心之一，中国大陆首例试管婴儿在此诞生。运动医学研究所是中国最早成立、国内唯一的中国奥委会指定运动员伤病防治中心。眼科在眼外伤及眼科疑难重症的诊治方面处于国内领先水平；消化科在溃疡病发病机制研究及治疗、早期胃癌的诊疗等领域居国内前列成形科、职业病科是国内率先成立的临床特色学科。,3,卫生部临床重点专科建设科室,骨科药剂科（临床药学）病理科专科护理检验科消化科妇科产科职业病科,耳鼻喉科呼吸内科神经内科普通外科泌尿外科眼科麻醉科心血管分子生物学与调节肽重点实验室,4,北医三院药剂科,5,卫生部临床重点专科建设项目评审药学专业第1名 卫生部临床药师培训基地 卫生部临床药师工作试点单位 卫生部临床药师师资培训基地 北京市医院药师规范化培训基地 美国2所大学（UK & UC）临床药学实践基地 五年来发表统计源期刊论文200多篇，其中SCI期刊收录35篇,5,组织结构,6,医疗服务理念的转变,7,以疾病为中心,以患者为中心,以疾病护理为中心“健康就是没有疾病”,以患者护理为中心实施整体护理,以人的健康为中心人人享有卫生保健,保证药品供应(充足、及时),药品管理,促进合理用药(安全、有效、经济),观念转变 行动转变,患者服务,临床药学服务,以患者为中心的主动服务意识,复杂的用药管理,9,药师的角色,药物治疗的咨询者参加多学科疾病治疗团队发现和解决药物相关问题帮助管理药物治疗费用以改善医疗支出更新指南制定处方集,10,药师实践范围的拓展,发药发药交待对非处方药物的使用建议医嘱审核,健康普查/诊断测试合作实践药物治疗管理开处方参与患者监护团队,药学服务层次,药学信息服务提高用药依从性疾病筛查疾病预防临床干预或解决药物相关问题用药评价用药管理/药物治疗管理（用药管理与持续随访）慢病管理参加讨论疾病治疗方案（病区/药房）部分处方权,12,患者安全:医疗服务的目标与实践患者安全目标,安全用药是保障患者安全的关键药物管理是医疗安全的重要环节,13,20082012年患者安全目标,目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全,巴塞尔共识（Basel Statements）,巴塞尔共识是一系列以证据为基础的协议，旨在引导全球范围内医院药学实践。2008年，在FIP全球医院药学大会的成立仪式上，共有98个国家的代表通过了巴塞尔共识。基于共识的证据基础，我们相信，遵守协议章程将提升患者的治疗效果，并最终减少医院的开销和成本。,14,The Basel Statements,Overarching Statements 总的共识(16条)Procurement 采购(9条) Influence on Prescribing 对处方的影响(7条) Preparation and Delivery 制备和配发(9条)Administration 管理(16条)Monitoring of Medication Practice 用药监测(8条) Human Resources and Training 人力资源和培训(10条),15,16,药品安全与安全用药,17,18,医院安全用药组织结构,院长,医务处,护理部,药剂科,药库,各药房和PIVA,临床药学,各临床科室,药事管理与药物治疗委员会,药品遴选,药品采购与保管,药品调剂,药品使用,建立药品质量监控体系,19,20,制定用药相关的制度和办法,新药遴选办法北医三院药品不良反应事件（ADR）报告处理流程北医三院院处方质量检查管理规定关于合理应用抗菌药物的管理规定特殊使用级抗菌药物临床应用管理方案抗菌药物处方点评方案病区药品管理与使用制度北京大学第三医院科研用药品管理暂行规定 药品召回制度退药管理办法,医院药品遴选原则,保证医院药品遴选的科学、公正、廉洁原则临床需要、质量优先、价格合理、服务周到保持药品的相对稳定目前西药1120种，中药265种结合医保总控需要,21,新药遴选机制,集体决策临床科室核心组讨论推荐本科室相关品种专家库：具有多年临床经验高级职称的临床医生、药师投票由药事管理委员会委员和随机抽取的同等数量的专家进行投票表决，票数超过2/3方能通过。,新药遴选机制,科学、效率决策易发生过度使用或不合理应用的药品由专门工作小组先行进行评价、打分抗菌药物工作小组辅助用药工作小组中药工作小组结合循证医学证据综合评价、遴选药品建立网络在线电子投票系统,人员,进度,结果-柱状图,实施在线电子投票的效果,36,综合药品质量管理,药品贮存场所、设备及设施特殊管理药品急救药品药品召回完善的药品管理系统确保对患者调剂、配发药品的正确性医院制剂静脉药物集中配置,37,药库的物流自动化改造,采用先进的物流技术和理念条码管理电子标签电子发票点对点配送,药品入库、药房请领、出库和药房收货全过程信息化操作，条码技术高效连接信息,医院药库条码收货,信息化拣选,药房扫描条码入库验收,电子标签拣选,RF拣选,整件标签拣选,药房电子请领,医药公司出库条码,药库信息流,药房RF请领单,医院供应商平台,预入库单,出库条码清单,采购计划,RF 指定货位完成入库,医院内部管理,库存满足,库存不满足或低于下限,药房扫描条码完成入库,无条码商品匹配入库信息,药库信息流,共享北药股份发货条码,其他供应商提供电子发票,有效的连接药房 药库 供应商之间的信息，以避免重复录入， 并且提高信 息传递效率。,自动打印出发药交接单（交接单条码中含有实发批号、数量信息）,药房用RF扫描交接单进行验收（整批或单笔均可）,【零头】RF或电子标签自动指示操作员拣取药品（货位、品种、批号、数量）,药房请领信息传到药库，药库系统进行确认,专人送货至药房,RF显示药品在药房中的放置药柜，上架后扫描药柜条码确认上账,药库发药流程,拣取完成后，RF扫描货位条码或按电子标签OK，系统自动减账,【整件】标签打印机自动打印出待拣取药品标签（货位、品种、批号、数量）,RFID实现360冷链管理,3,GPRS,RFID标签,2,实时监控商品在途温度,1,实时监控商品在药库温度,箱号/订单号：123456入库时间：01.05 11：21到达时间：08.10 11：56温度记录次数：500次最高温度：6度最低温度：3度超标次数：0次超标时长：0秒,OK,药库人员,交货时监控温度统计,药房人员,温度异常报警,相关人员可实时查看药品的全程温度,实现每笔商品全程温度监控,冷链管理,4,实时监控商品发出前在药房温度,北医三院药库,现代化药库管理- 入库,电子发票条码扫描入库系统预入库功能,现代化药库管理 出库,现代化药库管理其他设备,温湿度监控器,毒麻药品指纹门禁,RFID全程温度监控,静脉用药调配中心（室）PIVAS,制剂室符合GPP标准,50,药学实验室符合 ISO17025 的CNAS认可要求,51,安全用药与药房信息化建设,基于条码扫描技术的药库信息管理系统建设药房自动化建设病房药房的单剂量分包机门诊整包装发药机智能药品存储柜安全用药信息系统建设PASS系统PIVAs-Mate系统基于条码扫描技术的门诊和病房药房调配信息支持系统,52,药学信息设计、信息利用及决策支持系统的建设,项目目标采用科学的方法进行信息设计利用信息进行合理用药监测以及患者的药学服务建立合理用药信息决策系统建立医院药品供应信息化系统,具体实施,采用科学的方法进行信息设计门诊药房自动化的设计和实施病区智能药柜管理系统的设计和实施医院药事管理信息化支撑系统（PIMS）利用信息进行合理用药监测以及患者的药学服务建立合理用药信息决策系统建立医院药品供应信息化系统,商业配送中心,医院药库,门诊药房,病区药房,药库现代化物流管理,药房智能化物流管理,病人,医院药品流通全程贯穿药品物流理念,信息化和自动化药房的设计,实现无人值守发药保证特殊药品安全实现批号跟踪自动向药库发出补货需求,发药时扫描药品条码自动实现复核自动批号跟踪,2012年以前的老门诊取药大厅,空间狭小设施老旧,药学人员难以保证用药安全患者难以满意我们的服务,2012年元月启用的新门诊楼取药大厅,宽敞明亮设施先进,取药流程相对落后收方+发药模式,取药模式：患者交费后排队交处方，再排队等候取药窗口设置：中、西药分开调配，患者持中、西药2种处方时需排4次队,门诊取药流程的优化,原有药房的基本情况分析,综合性门诊，门诊量12,000-14,000人次/天取药窗口压力大：新门诊大楼药房处方8,000张/日西药设3个收方窗口、4个发药窗口；中药设1个收方窗口、2个发药窗口后台配药人员11个，前台发药人员6个存在问题受窗口数和流程局限，高峰期患者在收方窗口排队较长（高峰时超过40人）高峰期的取药时间有时超过10分钟患者不易识别队伍的长度，导致每队的长度不均衡队伍较长时，药师的发药压力大，对患者的用药交待减少,每个窗口单位时间调配的处方443/6/30=2.5 张/分钟,提高患者满意度及用药安全,门诊流程涉及的关键技术,门诊药房自动化的具体实践,窗口设置和布局,取药模式：刷“就诊卡”报到后，坐座椅上等候取药窗口设置：中、西药合并调配，10个发药窗口,调剂流程的信息流设计,新模式：报到后预调配的取药流程,项目实施时采用多种手段提示患者,候药大厅的工作现状,项目实施效果,自动化和信息化的实施提高了用药安全性提升门诊患者的满意度提升门诊药房工作人员的满意度提高门诊调剂工作效率提高门诊药学服务管理水平,信息技术改进用药安全和服务效率,医生开具医嘱,处方监察,医嘱处方分拣,自动化调剂,药师审核,配送、给药,不合理处方,住院智能化管理相关业务,pivas,口服,PASS系统,药师审方,Y,N,病区药品,毒麻药品,住院药房和病区药品的智能化管理,73,有效的临床药师工作路径和方法,药学查房，参与治疗方案的制定会诊、为疑难病例的治疗提出建议用药咨询，患者教育为临床提供循证医学证据制定药物使用指导原则制定药物使用指南、规范处方和住院医嘱点评对药物使用的分析与评价,74,为临床用药提供循证医学证据,Different doses of mannitol systematic review for the treatment of acute strokeEvidence-based evaluation and application for diphosphate CYP2C19*17 variant on clinical profiles of clopidogrelCYP3A5*3 variant on cyclosporine exposure and acute rejection rateOff-label prescriptions: survey and evidence-based evaluationEvidence-based evaluation and application of human serum albumin Xingnaojing Beijing Medical Insurance Application Guide,75,为疑难病例的治疗提出建议,参加全院组织疑难病例讨论，提出药物治疗建议。覆盖包括危重医学科、妇产科、移植科、骨科、呼吸科等在内的23个临床科室。所提用药建议95%以上被临床科室接纳疑难病例会诊200例年,患者的出院带药教育,倡导和实施用药安全文化,77,形式多样的患者教育,形式多样的患者教育,生殖毒性药品妊娠防范计划,用风险管理的方法和思路保障用药安全,81,工作重点：更新制度；提高认知度和报告质量,工作重点：建立报告分享制度；形成反馈机制,了解风险特性、评估风险/获益,82,根据2011年新颁布的药品不良反应监测和管理办法，重新完善我院不良反应监测管理制度；开展各类型针对性培训，规范不良反应报告的填写工作；从2012年第2期药讯以不良反应为主要内容开展宣教工作；做好报告的跟踪工作；通过质控简报每季度向全院通报各科室不良反应报告情况；开展碘海醇和莫西沙星的重点监测工作,风险最小化措施-药品不良反应,83,2011年不良反应报告例数为217例 2012年不良反应报告例数为305例增长40%,2012年不良反应报告情况,数量增加,有效性评估-不良反应,84,85,不良反应报告跟踪随访,对医生报告的住院患者的药品不良反应做到逐例跟踪，必要时查阅病历，从而了解不良反应的诊疗情况。,在药剂科建立用药差错科内报告和分享机制；根据日常工作中收集的警戒信号，撰写药物警戒报告；确定高危药品目录并制定高危药品分级管理办法；出版用药安全时讯、设立中国医学论坛报的用药安全专栏，宣传用药安全的先进理念和措施；探索建立全国相似药品数据库开展药学服务视觉标识系统研究，利用信息设计手段，开发与用药安全相关的各类标识,风险最小化措施-用药错误,86,建立了良好的用药差错报告和分享的机制每月集中报告用药差错和用药安全隐患全年各部门共召开分享会二十余次,87,用药差错报告与分享,作为北京市药物警戒站，完成了8例药物警戒信号报告的撰写工作其中1例由北京市不良反应中心以警戒站之声的形式向全市发布,88,药物警戒,中国医学论坛报用药安全专栏，自2011年11月开始，已出15期,用药安全时讯自2009年创刊以来，已出版24期，2012年出版6期。,护士给药环节中的错误与影响因素复印后发放至各病房儿科患者中的常见用药错误提供给儿科普通病房和新生儿病房,（2012年发布21个典型案例，12个警戒信息）,89,总结与宣传,全院目录一致，标识一致在国内率先提出高危药品分级管理办法,药库,病房药房,病房基数药柜,90,高危药品管理,低分子肝素（克塞）：6000IU,低分子肝素（速碧林）：4100IU,91,建立相似药品数据库,为预防因药品音似形似导致的用药错误，在国内率先尝试建立相似药品数据库已完成了一百余种相似药品的拍摄和信息采集工作。,药学服务视觉标识,92,设计了2套共69个可用于药品管理、用药教育的标识,93,FIP/WHO关于优良药学实践的联合指南,为了满足于药物相关的需求，药师必须对药物使用的结果承担更多的责任，同时要不断发展其实践以向患者提供更多的药物使用方面的服务。,94,使用多专业、跨学科团队提供医疗服务，团队中每个成员都能按能力发挥最高水平。病人整个治疗结果采用分担责任制，其基础是在团队中的各成员角色和责任明确。,美国医疗机构内的跨学科团队医疗,协作服务（collaborative care）,1972年Hayes在美国护理杂志撰文阐述，护师需要药师、药师需要护师，而患者同时需要两者。为了更好地为患者提供医疗服务，药护双方应当增加沟通与合作，才能找到解决药、护服务重叠部分存在的问题。1987年Hepler提出“药学监护 (pharmaceutical care)”，倡导将医疗、药学、护理有机结合。1997年美国协作药物治疗管理制度（Collaborative Drug Therapy Management, CDTM）建立,95,慢性心衰患者的跨学科药学干预研究,研究目的跨学科的药学干预是否减低心衰患者住院率 和死亡率干预方法：每周患者由所在社区药房的药师对用药剂量进行调整，以改善患者用药依从性，优化用药管理研究方法：干预组：连续药学干预对照组：常规监护随访：12-30个月,慢性心衰患者的跨学科药学干预研究,用药评估；制订药疗计划,每周药学随访与连续的药学监护,每周药学随访：调整药疗计划与医师联系调整剂量测量血压、呼吸及体重控制,慢性心衰患者的跨学科药学干预研究,研究结果改善患者用药依从性降低药疗风险症状好转减低了心衰患者的住院率 和死亡率,对美国药师在治疗团队中作用的系统评价和Meta分析,共纳入了335个研究,Meta分析结果表明药师干预可显著改善血压、总胆固醇水平和HbA1c,Medicare Part D 与药物治疗管理,Medicare Part D医疗保险处方药物计划Part D处方药目录要求参加的保险公司建立药物治疗管理服务（ Medication Therapy Management Service, MTMS）Medicare和Medicaid管理中心希望MTMS成为处方药管理的基石,药物治疗管理,药物治疗回顾（MTR）目的是改善患者用药管理；发现新的药物治疗问题；为监测和随访提供基础个人用药史（PMR）MTR结束后交给患者本人用药执行计划（MAP)以患者为中心；帮助患者自我管理干预和/或推荐记录和随访,Medicare Part D 药物治疗管理,Part D仍在发展中，但它促进药师提供患者服务的好处已非常明显。 药师参与老年患者的药物治疗可帮助他们避免危险的或费用高昂的药物治疗问题。证据显示MTMS减少了不必要的医师和医院服务。 MTMS不仅是为Medicare的受益者提出的。它的设计是为了最大的发挥处方药的作用，改善药物应用，减少药物不良事件和相互作用的风险，提高患者对于处方药治疗方案的依从性。,Medicare Part D-MTMS中药师作用,进行或获得患者健康状况的评价建立药物治疗计划：选择、开始、调整或执行药物治疗监测和评价患者对药物治疗的反应，包括安全性和有效性进行完整的用药回顾，以辨识、解决和预防药物相关问题，包括药物不良事件。记录已给予的医疗服务，和患者的其他基础医疗提供者交流信息。提供口头教育和培训，以增强患者对所用药物的理解以及恰当应用。提供信息、支持服务。提供信息、支持服务，设计教育材料以增强患者对于治疗的依从性将药物治疗管理服务整合到为患者提供的更广泛的治疗管理服务中。,MTMS的实施,MTMS是由社区药房或医院的药师在医师的协作下面向患者提供的专业化服务，它以患者为中心，以满足患者药物治疗的需要为目的。社区药房和药师与雇主、健康维护组织或医疗保险公司签订合同，对其雇员、参加健康保险计划的慢性病患者或被保险人的药物治疗进行管理，社区药房和药师因提供MTMS而获得的报酬则由雇主、健康维护组织或医疗保险公司支付。MTMS的提供地点包括社区药房、日间诊所和医院等卫生服务场所，药师可以面对面地与患者进行沟通，也可以通过电话、电子邮件等设施对患者提供服务。鼓励药师提供MTMS的州不仅看到居民健康的改善，而且整体医疗费用也下降了。通过告知患者和处方者关于可能的药物不良反应和相互作用，药师帮助改善患者的健康和医疗安全,药护协作服务（PNCC）,药学人员,药师工作的重点是保证用药的安全、合理、有效。药师受到过系统的药学教育，可以为临床提供合理用药建议。对护师进行药物保管与使用、药物不良反应监测等方面的教育，减少临床用药错误，增强患者依从性。,护理人员,护理人员直接执行医嘱对患者用药，能够最先观察与评估药物作用，发现药物不良反应，可以及时发现、反馈并纠正医师、药师的错误，是防止用药差错的最后一道防线。护理人员在患者教育与评估、沟通技巧方面受过专业培训。,105,将二者结合纳入协作干预团队是非常适合且必要的，有助于临床改善患者治疗效果。,病区用药安全管理,诊疗区域的药品管理药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查特殊药品：毒、剧、麻醉药品的使用与管理有误用风险的药品管理高危药品：高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。培养临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近药品的识别技能。定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。,107,108,109,了解临床需求，为临床护理人员提供用药相关知识培训抗菌药物合理使用疼痛治疗药物合理使用麻醉药品管理药物不良反应管理静脉药物无菌调配技术,安全用药知识培训,药护协作举措,用药安全防范措施,提供专业的药学支持,高危药品目录只能静脉不能肌肉注射的药物目录常用静脉药物溶媒速查常用抗生素的给药速度与注意事项异常医嘱的分析与探讨,药护协作举措,国外药护协作服务的研究与实践,慢病管理血压控制涉及到药师或护师的干预措施与血压控制得到良好改善有密切联系，同时拥有护师和药师干预的高血压管理项目相较于只有药师或只有护师的项目得到的效果更好。疗养院老年人慢病治疗疗养院中的老人多患有复杂慢病，瑞士一项将药师与护师协作服务用于42家疗养院的研究证明药护协作服务的效果良好 。四年间疗养院每人每年的用药花费降低了16.2%。研究结果表明，药护协作不仅能够保证用药的疗效、安全、合理，同时也有经济获益。,113,药护协作服务的实践方式与评价指标,国外多将药师与护师同时纳入一个治疗团队参与患者的治疗，与未纳入药师或护师的参照组进行对比分析，以患者病情改善程度、二次入院率、住院期间医药费、出院后用药差错率、药师建议采纳率作为指标评估药护协作服务的实际效果。国内针对药护协作服务的研究多采取教育培训的方式对护师加以干预，以护师在干预前后的表现或认知程度作为干预效果指标。国外药护协作服务的实践更强调药师与护师的相互沟通与协作，干预手段更加符合临床实际需求、与患者的接触更为密切，能够使药师更加充分地发挥职业潜能。,114,医院评审的相关问题,以患者为中心注意医疗质量与安全：医院内控机制与持续监测机制。注重评价诊疗服务：减少应付性的表面文章，简化操作，整合标准。提高评价的专业性与一致性应用新的评价方法提高评审专家的专业评审能力,115,药事和药物使用管理评审标准,管理的层次清晰涵盖的内容全面顺应发展趋势体现政策法规遵循管理思路（PDCA）,116,综合使用相关管理工具,追踪方法学（Trace Methodology，T M）:剖析系统内安全风险和流程内质量隐患根本原因分析（Root Cause Analysis,RAC）：发现系统和流程内安全与质量问题的原因之原因（真因）品管圈（Q C C）：安全与质量持续改进,导入追踪方法学，实现在地化医院评审评价,传统医院评审出现的一个突出